보건복지부 '국민건강보험 종합계획' 점수는?[2탄]
보건복지부 '국민건강보험 종합계획' 점수는?[2탄]
  • 홍완기 기자 wangi0602@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.04.19 07:56
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Check 2. '의료 질·환자 중심 보상 강화...건강보험 지속가능성 제고'
의료 질 평가·적정수가·의료전달체계…"의료계와 원점서 논의해야"

◇의료 질·환자 중심 보상 강화

■ 수가 일괄 인상 NO...지불제 개편 검토 → 의료계와 충분한 논의 통해, 최선의 진료를 위한 적정수가 방안 마련해야

보건복지부는 "모든 분야의 일괄적 인상보다는 보건의료체계의 성과 향상과 지속가능성을 높이는 방향으로 선별적·순차적으로 수가 적정화를 시행하겠다"고 밝혔다.

종합계획 중, '적정 수가 보상 방안'은 '수가 적정화'를 염원하던 의료계의 큰 관심을 끌었다. 기대와는 달리 정부는 '일괄적 수가인상은 어렵다'는 입장을 다시 밝혔다. 대신 급여부문의 수익 위주로 의료기관의 운영이 가능하도록 수가체계를 개선해 의료체계의 정상화를 추진하겠다고 발표했다. 필수적 의료서비스 등에 대해서는 수가 현실화를 진행하되, 비급여의 급여화 등 보장성 강화와 연계한 수가 보상은 현재와 같이 '보장성 강화-수가 적정화 병행 모델'로 진행한다는 의미다.

지불제도 개편 가능성도 언급했다. 진료비 예측 가능성 확보 등을 목표로 행위별 수가제도 외에 다양한 보상방안을 살펴보기 위한 수가제도를 시범운영할 계획이다. 보건복지부는 "행위별 수가제도의 한계를 극복하기 위해 주요 선진국에서 도입하고 있는 다양한 지불제도에 대해서도 적용방안을 검토하겠다"고 했다.

보건복지부 ⓒ의협신문
보건복지부 ⓒ의협신문

의협은 "문재인 케어 발표 시, 적정수가 보상에 대한 정부의 공언이 이어졌지만 정작 구체적인 대책이나 보상 방안은 전무했다"며 "적정수가 개념 정립 후 선별적·순차적 보상 기조를 밝히고 있는 것은 적정 진료 보장의 기초가 되는 적정수가 보장에 대한 정부의 박약한 의지의 표출한 것"이라고 비판했다.

문케어로 중소 병·의원의 존폐가 위협받고 있는 현실에서, 적정수가 보상 없는 포괄·묶음 방식의 수가제도 확대는 공급자에게 또 다른 희생을 강요하는 것이라고 진단했다.

의협은 "최선의 진료를 보장하는 의료환경 구축을 위해, 의료계와 충분한 논의를 통해 최선의 진료를 위한 적정수가 방안을 마련해야 한다"고 제안했다.

■ 의료 질 평가제도 및 보상 내실화 → 의협, '의료질평가지원금' 의료전달체계 왜곡…"적정의료서비스 제공 위한 가이드라인으로 활용해야"

보건복지부는 의료 질 평가제도와 관련, 국가 단위의 성과 목표를 설정하고, 체계적 관리를 위한 종합적 거버넌스를 구성·운영하겠다고 밝혔다. 의료기관 인증 평가와 적정성 평가, 의료 질 평가 간 조정 및 연계 또한 강화하겠다고 했다.

의협은 "현행 의료질평가지원금은 입원 및 외래 환자 수에 따른 정액 보상 방식으로, 상급종합병원도 외래환자를 늘릴 수밖에 없어 오히려 의료전달체계를 왜곡하는 문제가 발생하고 있다"며 "의료질평가지원금이 실제 의료 질 평가보다는 종합병원급 이상에 대한 배분 목적에 치우쳐 있어, 병원급 이하 의료기관의 소외문제가 발생하고 있다"고 지적했다.

의료기관 인증 평가와 적정성 평가, 의료 질 평가는 평가의 대상과 결과 활용 등에 차이가 있음을 지적하며 시설·인력·장비 등에 따른 차이를 반영할 수 있도록 의료기관 종별 특성을 반영한 개별 지표 개발 필요성을 강조했다.

소통 없는 일방적 논의 구조와 감당할 수 없을 정도로 쏟아내는 평가와 보고로 인해 요양기관의 혼란과 부담이 증가되고 있다고도 짚었다.

의협은 "평가제도 간 조정·연계는 진료비 가감 지급 등 의료기관 통제의 목적이 아니라 적정 의료서비스 제공을 유인하는 가이드라인으로 활용돼야 한다"며 "형식적인 지표가 아닌 실질적 지표에 의한 질 평가 방안을 마련하라"고 요구했다.

■ 질과 성과 중심의 심사체계 개편 → 의료계와 '심사·평가체계 틀' 원점서 재논의

보건복지부는 기존 청구건별 심사는 기관·질병·환자 단위로 통합해 모니터링 및 분석·심사하고, 불합리한 기준 등은 개선하겠다는 계획을 밝혔다.

의협은 "경향심사는 과소진료로 인한 진료의 하향평준화를 유도하고, 의사의 전문성을 불인하는 것이며 기관별 총액할당이나 총액계약제로의 변질 가능성 등 다양한 문제가 상존한다"고 지적했다.

의협은 해당 문제를 보완하고, 최선의 진료를 보장하기 위해 의료계와 원점에서 심사·평가체계 틀을 재검토하자고 제안했다.

■ 최신 의료기술의 도입 절차 등 개선 → 의료산업화보다 환자 안전·의료 원칙 우선

보건복지부는 신의료기술 평가 과정에서, 비용 관련 자료가 함께 제출되면 건강보험 등재 여부도 동시에 진행하는 방안을 추진하겠다고 밝혔다. 식품의약품안전처 인허가를 통해 안전성·유효성을 일정 수준 이상 확인한 경우, 예비급여 등으로 분류, 신속하게 건강보험 관리체계로 편입시킨다는 것.

의협은 "최신 의료기술을 도입함에 있어, 의료산업화보다는 환자의 안전과 의료의 원칙을 우선해야 한다"고 강조했다.

특히 최근 논란을 야기한 비의료기관 유전자 검사 범위 확대(Direct to Consumer:DTC), 국고 미지원 제한적 의료기술평가, 검증안 된 혁신의료기술의 평가 유예 제도 등을 지적하며 "의료산업 활성화에는 도움이 될 수 있을지 모르지만, 환자의 건강권을 침해할 개연성이 농후하다"고 비판했다.

◇건강보험 지속가능성 제고

■ 건강보험 재정 관리 강화 → 의협, 보험료 상한(8%)·국고지원(20%) 명확한 제도화 필요

보건복지부는 건강보험 재정 안정화를 위해 한시적인 정부의 지원과 적정 지원 규모 확대를 위한 법 개정 추진 계획을 밝혔다. 보험료율 인상률은 3.2%의 적정수준에서 지속관리해 나가겠다는 것.

의협은 "문케어 시행 때와 같이 보험료율을 3.2% 선으로 인상하는 방안으로는 보장성 강화와 의료이용 행태 변화에 따른 급격한 재정지출을 감당하는 데 한계가 있다"고 진단했다.

정부지원금 현황(2007년 이후) (자료=대한의사협회) ⓒ의협신문
정부지원금 현황(2007년 이후) (자료=대한의사협회) ⓒ의협신문

보험료와 국고지원에 의존하는 건강보험의 수익 구조상, 보험료 인상의 최소화는 국고지원의 지속 및 지원 금액 확대로 연결될 것으로 봤다. 특히, 2007~2017년 국고지원 미지원 금액이 18조원에 달하는 상황에서 보장성 강화에 필요한 적정한 보험료 인상없이 필요한 소요 재정을 적립금과 국고지원으로 충당하겠다는 것은 건강보험의 지속 가능성을 위협하는 요인이 될 것으로 전망했다.

의협은 "보험료 상한(8%)과 국고지원(20%)에 대한 명확한 설계와 함께 이에 대한 법적·제도적 명확성을 부여할 필요가 있다"고 조언했다.

■ 의료이용 적정화(질환 경중에 따른 본인 부담 차등화) → 의료전달체계 확립까지 보장성 강화에 대한 속도 조절 필요

보건복지부는 가입자의 합리적 의료이용을 위해 경증질환에 대한 본인 부담은 늘리고, 중증질환에 대한 본인 부담은 줄이는 등의 법정본인부담 차등 개선 방안과 의료전달체계 개편 등과 연계한 제도 개선 방안을 마련하겠다고 밝혔다. 과소 혹은 과다 의료이용에 대한 급여기준과 컨설팅·서비스 연계 등에 대해서도 관리하는 안을 담았다.

공보험과 사보험 연계를 강화하겠다는 계획도 밝혔다. 건강보험과 실손보험 연계를 위한 '연계관리위원회'를 설치하고, 실손보험 관련 실태조사 및 제도 개선의 법적 근거 를 마련하겠다는 것. 민간보험·자동차보험·산재보험 등의 역할을 분담하고, 실손보험의 보장범위를 조정·검토해 역할을 재정립하겠다는 의미다.

유형별 급여비 지급현황(자료=대한의사협회) ⓒ의협신문
유형별 급여비 지급현황(자료=대한의사협회) ⓒ의협신문

의협은 "대형병원 진료를 중심으로 한 보장성 강화는 대형병원 진료에 대한 비용 부담을 완화시켜, 환자 쏠림이 더욱 심화되는 의료이용체계의 양극화 양상을 보일 것"이라며 "질환의 경중에 따른 본인 부담 차등화 역시 환자 쏠림 문제를 더욱 고착화시켜 중소 병·의원의 생존 자체를 위협할 것"이라고 진단했다.

의협은 "의료 생태계의 지속을 위해 의료전달체계를 재확립할 때까지 보장성 강화에 대한 속도 조절이 필요하다"면서 "이해당사자들의 협의를 통해 의료전달체계를 재확립하고, 의료이용 합리화와 보장성 강화 방안에 대한 방향을 재설정해야 한다"고 조언했다.

■ 의료기관 기능 정립·진료의뢰서 개선 → 의료기관 종별 기능 재정립 확립(상급종합병원 심층진찰 의무화·차등수가제 도입)

정부는 대형병원이 경증환자 진료를 지양하고, 중증환자 진료에 집중할 수 있도록 수가제도를 개선하겠다고 밝혔다. 의료기관을 기능에 따라 유형별로 분류하고, 적합한 진료 영역의 환자를 진료하면 수가를 가산하는 방식으로 전달체계 개선을 유도하겠다는 것이 핵심. 상급병원과 동네의원 간 진료 의뢰-회송을 지속적으로 확대하고, 전달체계의 문지기이자 만성질환관리의 핵심주체로 일차의료기관을 육성하겠다는 계획도 내놨다.

환자의 의료이용행태 개선을 유도하기 위한 제도 개선도 병행키로 했다. 경증질환자가 대형병원 진료를 받기 위해 진료의뢰서 발급을 요구할 경우 환자본인부담을 부과하거나, 대형병원의 환자 회송에 대한 수가 강화, 회송환자 재유입 방지를 위한 환자 모니터링 체계 마련 등을 추진하겠다는 것. 의료기관 기능에 적합한 진료 제공 및 기관 간 의뢰·회송할 수 있는 협력진료수가 모형 개발도 추진키로 했다.

의협은 "의료전달체계의 재정립은 건강보험과 의료생태계의 지속 가능성과 연결되는 핵심 사항"이라며"의료전달체계의 재정립을 위해서는 보장성 강화 정책의 속도 조절과 대형병원 환자 쏠림 차단 방안, 중소 병·의원의 역할 확대 방안의 병행적 검토가 필요하다"고 지적했다.

"대형병원 경증 외래 진료에 대한 본인 부담금 대폭 인상 등을 통해 환자의 의료이용 행태 개선과 상급종합병원의 지정 기준이나 의료 질 평가 지원금 평가 항목 등에 경증 외래 진료 비율 강화 등을 통한 대형병원의 아웃풋 기능을 강화하고, 적정수가의 보장을 위해 재정 중립이 아닌 원가에 적정 이윤을 보장할 수 있는 재원 마련을 통한 상대가치 개선이 필요하다"고 짚었다.

의협은 "의료기관 종별 기능의 재정립이 필요하다"고 강조하며 상급종합병원 심층진찰의무화·차등수가제 도입을 제시했다.

■ 노인외래 정액제 적용 연령층 축소 → 의협, 보장성 강화 역행 '반대'

보건복지부는 노인외래 정액제 적용 연령층을 65세에서 70세 이상으로 단계적 조정·축소하겠다고 밝혔다. 인구 고령화에 따라, 노인의료비 지속 증가에 대비한 노인의료비 적정 관리 방안을 수립하겠다고도 했다.

의협은 "일자리 축소·조기퇴직 등이 일반화되고 있는 현실에서 노인외래 정액제 연령 조정과 본인부담금 조정은 보장성 강화에 역행하는 정책"이라고 지적했다.

보장성 강화 정책에 역행하는 노인외래 정액제 연령 조정에 반대입장을 밝히며 고령화에 따라, 필수적으로 대두될 수밖에 문제는 연령 인상 및 본인부담 증가 보다는  국고지원 확대 등의 방안으로 해결해야 한다고 조언했다.

세부 과제 점검 3탄-'건강보험 신뢰 확보·미래 대비 강화/재정 전망·운영'에서 계속.

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