부당청구 예방형 자율점검제→사전예방활동으로 명칭 변경
건강검진 당일 실시 결장경하 종양수술 및 내시경 세척ㆍ소독료 대상
의협 등 '중재' 역할 커진다 "현지조사 총량 줄이고 계도 중심으로 나가야"
의료기관의 자정력을 기대하며 출발한 '부당청구 예방형 자율점검제'가 이름을 바꾸고 새로운 출발을 준비 중인 것으로 확인됐다. 해당 제도는 고의성 없는 착오청구를 의료기관이 스스로 바로잡을 수 있도록 하는 자율점검제의 확장판이라고 볼 수 있다.
의료계는 자율점검이라는 제도가 이미 있는 상황에서 비슷한 성격의 규제성 제도가 또 하나 있다 것에 경계의 시선을 보내고 있다.
4일 의료계에 따르면, 정부는 최근 열린 자율점검 운영협의체에서 올 한 해 제도운영 계획을 의약계에 공유했다. 올해 진행할 자율점검 항목 계획과 부당청구 예방형 자율점검 시범사업 계획이 주된 내용이었다.
부당청구 예방형 자율점검은 부당청구 개연성이 높은 기관에 자율시정 기회를 우선 제공하고 미개선 기관에 한 해 기존의 자율점검을 실시하는 제도로 2021년 10월부터 시범사업 형태로 운영되고 있다. 심평원에 따르면 정맥 내 일시 주사, 치료 목적의 관절천자에 대해 2733곳을 점검해 약 100억원의 직간접적인 재정 절감 효과가 있었다.
부당청구 예방형 자율점검 시범사업은 사실상 자율점검제의 확장판이라고 볼 수 있다. 자율점검제는 부당청구 의심 기관을 선정해 해당 기관에만 통보를 하는 식인데 그 외 의료기관에까지 경찰 효과가 미치지 않는다는 지적이 있었다. 즉, 부당청구 예방형 자율점검 시범사업은 자율점검제의 한계점을 보완하기 위해 등장한 제도인 셈이다.
정부는 올해부터 해당 시범사업 명칭을 '사전예방활동'으로 이름을 바꾸고 대한의사협회, 대한병원협회 등과 같은 의약단체 역할을 확대하기로 했다. '부당청구'라는 말 자체가 규제적 성격이 강하다는 의료계의 주장을 받아들이고 시범사업 명칭을 바꾸기로 한 것.
부당·착오 개연성이 높은 요양기관에 자율시정 기회를 우선 부여한다는 게 핵심인데 이 활동을 의협, 대한약사회 등 의약단체가 전면에 나서서 자율시정을 적극 독려한다는 게 지난 2년여간 이뤄진 시범사업과 달라진 점이다.
자율점검은 부당청구 의심 기관을 특정해 자율시정을 안내하는 만큼 대상 기관 숫자가 소수인데다 자율점검 기간도 최대 36개월까지 확대할 수 있다. 반면, 사전예방활동 시범사업은 비교적 다수의 의료기관이 착오 또는 부당청구하는 항목을 선정하는 만큼 자율시정 안내 대상 기관이 더 많아진다. 대신 심평원과 의약단체가 나서서 일정 기간 교육, 사전 안내 등의 활동으로 의료기관이 자율적으로 시정할 수 있도록 활동을 할 예정이다.
사전예방활동 항목이 정해지면 심평원이 자체 데이터를 활용해 부당 개연성이 높은 요양기관을 선정, 사전예방활동 시범사업 안내를 한다. 1차적으로 의료기관에 개선을 요청한 후 6개월 정도 모니터링을 통해 청구 행태 개선 및 자진신고 등의 사전예방 활동을 하고, 개선이 미진한 기관을 대상으로 자율점검을 실시한다는 계획이다. 자율점검 및 자진신고를 수행한 의료기관은 해당항목의 점검(신고) 기간에 한 해 현지조사 및 행정처분을 면제한다.
결국 6개월의 모니터링 기간 동안 청구 행태 변화 및 부당·착오청구 자진 신고를 이끌어 내기 위한 심평원과 의협 및 시도의사회 등 지역 의사회의 역할이 보다 커진 것.
심평원은 사전예방활동 시범사업의 첫 항목으로 건강검진 당일 실시한 결장경하 종양수술(Q7701 및 Q7703) 및 내시경 세척ㆍ소독료(EA010)를 선정한 것으로 알려졌다. 의료 단체와의 협의를 거쳐 3월 중에는 구체적인 대상 항목 및 기관을 안내하고 사전예방활동에 돌입할 예정이다.
의료계, 제도 취지는 공감하면서도 "현지조사 총량부터 줄여야"
의료기관이 스스로 부당 또는 착오 청구 내용을 점검하고 바로잡을 수 있는 기회를 부여하고 대신 현지조사나 행정처분을 면제한다는 제도이지만 의료계는 또다른 '규제적' 성격의 제도가 또 하나 생긴것 아닌가 하는 시선을 보내고 있다. 자율점검도 결국 스스로 착오 부당 청구 내용을 확인하는 과정에서의 행정부담 등의 현실적 어려움이 노출된 바 있기 때문이다.
한 의사단체 보험이사는 "착오청구라면 바로잡을 수 있는 기회가 되고 부당청구라면 자율시정을 통해 행정처분이 따로 없다는 점에서 제도의 취지는 긍정적"이라면서도 "의료기관 입장에서는 새로운 형태의 조사가 또 생기는 것이기 때문에 눈에 보이는 당근책도 필요하다. 의사 단체가 계도 활동 전면에 나선다고 해도 해당 기관에 일일이 연락하고 안내하는 행정력이 따라 줄지도 의문"이라고 말했다.
대한의사협회 한 임원은 "현지조사에 자율점검, 여기에다 자율점검과 비슷한 성격의 사전예방활동까지 단순히 타이틀만 보면 의료기관 입장에서는 충분히 규제가 더 늘어난 것으로 보일 수밖에 없다"라며 "정부 의도가 계도 중심의 사전예방활동에 있다면 의료계가 납득할 만한 이유를 제시하거나 당근책이 분명 있어야 한다"고 지적했다.
이어 "부당 및 착오 청구에 대한 현지조사 등 행정조사의 총량을 줄이고 계도 중심의 사전예방활동으로 방향을 전환해야 한다"고 강조했다.
