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진료비 심사제도 하나 줄어드나? 심평원장 발언 '주목'

진료비 심사제도 하나 줄어드나? 심평원장 발언 '주목'

  • 홍완기 기자 wangi0602@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2023.01.14 06:00
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의협 "중복 성격의 지표연동자율개선제 정리해야"
김선민 심평원장 신년사 통해 '통합' 가능성 밝혀

(완쪽부터) 조정호 대한의사협회 보험이사, 김선민 건강보험심사평가원장 ⓒ의협신문
(완쪽부터) 조정호 대한의사협회 보험이사, 김선민 건강보험심사평가원장 ⓒ의협신문

지표연동자율개선제를 철폐, 이중·삼중의 불필요한 심사제도를 정리해야 한다는 의료계 의견이 이어지고 있다. 특히 건강보험심사평가원장 신년사에서도 제도를 새로운 제도에 통합할 것이라는 계획이 나오면서 그 가능성에 이목이 쏠린다.

[의협신문] 취재 결과, 의협은 작년 말 지표연동자율개선제 철폐를 촉구하는 공문을 건강보험심사평가원에 발송한 것으로 확인됐다.

지표연동자율개선제는 1986년 자율시정통보제를 근간으로 한다. 2003년 급여적정성 종합관리제, 2009년 적정급여 자율개선제 및 종합정보서비스제, 2011년 지표연동관리제를 거쳐 2014년도 지표연동자율개선제로 자리잡았다.

이들은 모두 자율·예방 중심의 심사 제도. 관리항목들 중 진료비 등이 튀는 의료기관에 해당 정보를 제공해 자율적으로 개선을 유도하는 제도다. 

관리항목은 내원일수·급성상기도감염 항생제처방률·주사제처방률·6품목이상처방비율·외래처방약품비 등 5개에 더해 75세 미만 6품목 이상 처방률과 75세 이상 5품목 이상 처방률을 추가해 총 7개를 운용하고 있다.

2014년 지표연동자율개선제 시행 당시만해도 의료계의 반응은 긍정적이었다. 자율시정통보제와 지표연동관리제를 통합해 중복 시행을 개선했다는 이유에서다. 

당시 의협 홍보이사였던 더불어민주당 신현영 의원은 "두 제도가 일원화 된 것은 의정협의를 통한 첫 번째 수확으로 환영한다"며 의협의 성과로 평가하기도 했다.

하지만 시간이 지나면서 상황이 달라졌다. 

주제별 분석심사나 경향기반 분석심사가 도입되면서, 또 다시 이중·삼중의 심사제도를 유지하게 된 것.

조정호 대한의사협회 보험이사는 "너무 오래된 심사제도다. 도입 당시 자율 개선을 통해 항생제 사용률이나 약제 처방 개수, 고가약 지표 등 소기의 목표를 달성했다면, 이제 중복적 성격의 심사제도는 정리해야한다"고 지적했다.

건강보험제도 심사의 기본은 건별심사다. 여기서 지표연동제는 한 단계 더 나아가 몇 가지 지표에 대해 경향을 보는 방식을 도입했다. 

조정호 보험이사는 "경향분석을 통한 교정이 1차적인 목표였다. 이제는 분석심사를 포함한 여러 가지 툴이 들어온 상태"라면서 "결론적으로 건별 심사는 심사대로, 지표연동제는 연동제 대로, 분석심사는 심사대로 이중·삼중의 심사를 의료기관에 들이대는 모양새가 됐다"고 꼬집었다.

분석심사의 경우, 지표연동제에서 활용하는 툴을 다시 개선해 의학적 타당성 중심의 심사체계 개편이 이뤄졌다. 하지만 지표연동자율개선제는 여전히 의료 총량 조절에 초점을 두고 있어, 두 심사제도가 상충된다는 문제점이 있다.

여기에 의료기관의 부담이 크다는 점도 문제다. 아무리 자율 개선 성격의 제도라도 심사는 심사. 이에 의료기관 입장에서는 여러 가지 심사 제도가 존재하는 것 자체로 부담을 느낄 수 있다. 

조정호 보험이사는 "건강보험심사평가원 입장에서도 3중으로 일을 하게 되는 낭비의 문제가 있을 것"이라면서 "결국엔 지표연동제는 분석심사로 자연스럽게 녹아들어가는 것이 자연스럽다"고 정리했다.

의료기관이 느끼는 부담은 다시 소극적 진료로 이어질 수 있다는 점도 문제다.

환자에 따라, 수술 케이스에 따라 재료를 일반적인 기준 이상으로 사용해야 할 때를 예로 든다면 분석심사에서는 이러한 상황, 의학적 판단을 고려할 수 있는 툴이 있지만 지표연동의 경우, 이를 고려하지 않는다. 이에 심사에 부담을 느낀 의료인이 소극진료를 할 수 있다는 설명이다.

이런 가운데 심평원장이 신년사를 통해 '통합' 필요성을 인정하는 발언을 해 주목된다.

김선민 원장은 신년사에서 "지난해 의협의 협의체 참여 등으로 심사체계 개편 사업의 진척이 있었다"면서 "지금 진행 중인 주제별 분석심사 외에도 자율형 분석심사, 데이터 기반 경향관리제에 매진해야 할 것"이라고 전했다.

그러면서 "오랜 시간 지속돼 온 지표연동자율개선제 사업은 새로운 심사체계에 통합하고 올해 안에 잘 마무리해야 한다"고 밝혔다.

'오랜 시간 지속돼 왔다'는 점을 강조하면서, 새로운 심사체계에 통합하는 안을 올해 안에 마무리하겠다는 계획을 발표한 것. 특히 시점을 '올해 안'으로 구체화했다는 점에서 그 가능성에 무게가 실린다.

조정호 보험이사는 "새로운 패러다임의 변화에 맞춰 기존의 불합리한 규제사항들의 철폐와 개선이 반드시 필요하다고 판단된다"며 재차 삭제 필요성을 강조했다.

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