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분석심사 중재 확대…올해 7267곳 비용‧질 관리대상

분석심사 중재 확대…올해 7267곳 비용‧질 관리대상

  • 박양명 기자 qkrdidaud@naver.com
  • 승인 2023.12.13 06:00
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심평원, 분석심사 점유율 전체의 7~8% 수준
"의료계와 소통하며 효과평가 정확하게 해 접근할 것"

건강보험심사평가원이 심사체계 개편 일환으로 도입한 '분석심사'의 중재대상 의료기관을 확대한 것으로 나타났다. 기존에는 비용이 높고 질이 낮은 기관을 우선으로 중재했다면 질과 비용 영역이 낮거나 높은 기관에 대해서도 중재에 나선다.

공진선 심평원 업무상임이사는 12일 열린 전문기자협의회 간담회에서 분석심사의 방향성 등 관련 업무 전반에 대한 성과 및 계획을 공유했다. 

심평원은 2019년 의학적 근거 및 환자 중심의 분석기반 심사방식인 '분석심사'를 도입해 지속적으로 확대하고 있다. 분석심사는 건별 심사에서 탈피해 의료기관의 청구 경향을 파악해 질과 비용을 함께 관리하는 심사 방식이다. 크게 동네의원과 중소병원을 주요 타깃으로 한 주제별 분석심사와 대형병원을 중심으로 한 자율형 분석심사로 나눠진다.

주제별 분석심사는 '질환'에 대한 심사를 주로 하는데 고혈압, 당뇨병을 시작으로 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 및 슬관절치환술, 우울증, 어깨관절 수술, 만성신장병, 폐렴 등으로 확대했다. 여기에 올해 8월부터 하부호흡기 감염과 고관절치환술도 추가해 현재 총 11개의 주제를 운영하고 있다. 

심평원은 주제별 분석심사 결과 비용이 높고 질이 낮은 의료기관(CQZ, Cost and Quality Zone)을 중심으로 진행하던 '중재' 대상을 확대했다. 질이 높고 비용도 높은 기관(CZ, Cost Zone)과 비용은 적절한데 질이 낮은 기관(QZ, Quality Zone)에 대해서도 중재에 들어갔다.

이에 따라 지난해 2192개 의료기관이 중재 대상 이었는데 올해 중재대상 기관은 7267곳으로 대폭 늘었다. 심평원은 서면, 유선, 대면 중재를 비롯해 개별 기관 간담회, 종합컨설팅 등의 형태로 중재 활동을 하고 있다.

공진선 심평원 업무상임이사(사진제공=건강보험심사평가원) ⓒ의협신문
공진선 심평원 업무상임이사(사진제공=건강보험심사평가원) ⓒ의협신문

공 이사는 "심평원은 중재 대상 기관에 종합컨설팅 등 정보를 제공하고 심사기준 적합성 심사를 유예해 의료기관의 자율 개선을 유도하고 있다"라며 "만성질환 등 6개 영역은 적정성 평가 결과를 연계해 실질적인 보상체계 강화 방안을 검토할 것"이라고 말했다.

이어 "건별 심사의 한계로 분석심사가 도입됐는데 점유율은 7~8% 수준"이라며 "내부체계 정비와 효과평가를 정확하게 해서 시간을 들여 본사업 전환에 대해 신중하게 접근하는 쪽으로 방향을 설정했다. 의료계의 공감 및 협력을 구축할 수 있는 영역으로 확대해 나가려고 한다. 새로운 심사방식을 도입하면서 대내외적으로 행정 부담이 가중되지 않도록 운영방법도 효율적으로 개선할 것"이라고 덧붙였다.

부당청구 예방형 자율점검제, 100억원 절감 효과

더불어 심평원은 고의성 없는 착오청구를 의료기관이 스스로 시정할 수 있는 방향의 예방적 제도를 보다 확대할 예정이다.

심평원은 자율점검제, 부당청구 예방형 자율점검제 사업, 선별집중심사제도를 운영하고 있다. 자율점검제는 2018년 11월부터 운영하고 있는 사업으로 심평원이 의료기관에 부당청구 가능성을 인지하고 통보하면 의료기관이 자체 점검 후 그 결과를 심평원에 제출하고 부당 청구 금액을 반납하는 제도다. 제도 시행 이후 45개 항목에 대해 5173곳을 점검했다.

공 이사는 "자율점검제 운영 결과 부당청구 환수액이 늘었는데 요양기관의 긍정적 인식과 데이터 기반 실효성 있는 자율점검 항목 발굴 및 선정이 주요 요인"이라며 "고의성 없는 착오에 의한 부당청구는 의료기관 스스로 개선하도록 의료계와 소통을 기반으로 제도를 홍보하고 수가기준 교육, 단순 반복 부당청구 사례 공유 등을 확대할 것"이라고 설명했다.

2021년 11월부터 시범사업 형태로 운영하고 있는 '부당청구 예방형 자율점검제'는 부당청구 개연성이 높은 기관에 자율시정 기회를 우선 제공하고 미개선 기관에만 자율점검을 실시하는 제도다. 만 2년의 시간 동안 정맨 내 일시주사, 치료목적의 관절천자 등 2개 항목에 대해 2773곳을 점검, 약 100억원의 직간접적인 재정절감 효과가 있었다는 게 심평원의 분석이다.

공 이사는 "올해 3월부터 제도 효과측정 연구를 실시한 결과 재정절감 효과뿐만 아니라 의료계 인식도 긍정적으로 나타났다"라면서도 "자율시정 대상이 되지 않은 미통보 기관에 대한 경찰 효과가 크지는 않았다"라고 평가했다.

그러면서 "연구결과를 반영해 의료기관에 자율적 시정기회를 확대 제공하고 소통을 기반으로 사전예방활동을 적극 지원할 것"이라고 밝혔다.

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