'유방 맘모톰 절제생검술' 한 달 내 "요양급여 행위평가 신청해야"
'유방 맘모톰 절제생검술' 한 달 내 "요양급여 행위평가 신청해야"
  • 홍완기 기자 wangi0602@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.11.12 06:00
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'맘모톰 절제생검' 합당한 행위료 인정받지 못한 채 그동안 '침생검' 청구
급여·비급여 고시 나오기 전엔 '요양급여 행위평가' 신청 절차 밟아야 
그래픽/윤세호기자 seho3@hanmail.net ⓒ의협신문
그래픽/윤세호기자 seho3@hanmail.net ⓒ의협신문

'유방 맘모톰 양성병변 절제술'(유방 맘모톰 절제생검술) 시행 의료기관은 절제술 후 한 달 이내에 '요양급여 행위평가 신청' 절차를 밟아야 할 것으로 보인다.

일반적으로 '유방 맘모톰 생검(vaccum assisted breast biopsy, 진공보조 생검술)'은 '침생검'과 '절제생검'까지 포괄하는 시술을 의미한다. '침생검'은 보건복지부 고시 항목으로 청구가 가능하지만 '절제생검'은 건강보험심사평가원의 고시 및 청구 안내로 인해 합당한 행위료를 인정받지 못한 채 침생검으로 청구해야 했다. 

외과계열 학회와 의사회의 꾸준한 문제 제기로 신의료기술 인정 절차가 마무리되면서 보건복지부는 지난 10월 24일 '초음파유도하 진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술(유방 맘모톰 절제생검술)'을 신의료기술로 확정·고시했다. 

보건복지부는 '유방 맘모톰 양성병변 절제술(유방 맘모톰 절제생검술)'에 대한 안전성·유효성을 평가한 결과, ▲합병증 발생이 외과적 절제술과 유사해 안전성이 수용 가능한 수준인 점 ▲외과적 절제술과 비교 시 시술 후 잔존 병소율 및 재발률에서 유의한 차이가 없고, 환자 만족도가 높아 유효한 기술인 점 ▲유방 양성병변 환자를 대상으로 병변의 치료 목적으로 절제하는 데 있어 안전하고 유효한 기술인 점 등을 인정했다.

국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제9조 제1항은 '법적 절차에 따라, 요양급여행위평가를 신청한 요양기관은 환자에게 비급여 부담을 시킬 수 있다'고 규정하고 있다. 해당 규정에 따라 급여나 비급여 결정이 되기 전이라도 비급여 시술이 가능하다.

따라서, 급여·비급여 결정이 나오기 이전에는 반드시 개별 의료기관별로 '요양급여 행위평가 신청' 과정을 거쳐야 비급여로 시술할 수 있다.

요양기관은 환자에게 최초로 유방 맘모톰 절제생검술을 행한 날로부터 30일 이내에 반드시 보건복지부 장관 또는 건강보험심사평가원장에게 '요양급여 행위평가 신청'을 해야 한다.

의협 관계자는 "유방 맘모톰 절제생검술이 비급여나 급여로 결정되기까지 대략 3~4개월 정도가 걸릴 것으로 예상된다"며 "결정이 되면 그에 따라 받으면 되지만, 그전까지 비급여로 진료하기 위해서는 반드시 '요양급여 행위평가 신청'을 해야 한다"고 설명했다.

요양급여행위평가(조정)신청절차 (출처-건강보험심사평가원 홈페이지) ⓒ의협신문
요양급여 행위평가(조정)신청 절차 (출처-건강보험심사평가원 홈페이지) ⓒ의협신문

'요양급여 행위평가 신청' 절차는 신청서 및 필요한 서류를 모두 작성 후, 심평원 의료기술등재부[우편번호 26465 강원도 원주시 혁신로 60 (반곡동) 건강보험심사평가원]에 우편으로 접수해야 한다.

신청 시 필요한 서류는 ▲요양급여행위 평가 신청서 ▲복지부의 맘모톰 신의료행위 확정 고시번호 및 고시문 ▲상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 ▲비용효과에 관한 자료 ▲국·내외 실시현황에 관한 자료 ▲소요장비·소요재료·약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 ▲국·내외 연구논문 등 기타 참고자료, 논문 요약이다.

하단 필요 서류 양식.

 


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