민간보험사 '맘모톰' 소송과 의료계 대응 방향
민간보험사 '맘모톰' 소송과 의료계 대응 방향
  • 조진석 변호사(법무법인 세승 수석변호사·의사) jscho@sslaw.kr
  • 승인 2019.07.21 21:21
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공보험 기준, 민간보험 적용...소송 제기·소명 요구 등 무리수
다른 시술·처치 확대 조짐...의료계, 체계적 대응 방안 강구해야
맘모톰을 이용한 유방 양성종양절제술은 외과적 수술에 비해 흉터를 최소화하고, 수술로 인한 위험성을 줄일 수 있는 장점이 있다. [사진=pixabay]
맘모톰을 이용한 유방 양성종양절제술은 외과적 수술에 비해 흉터를 최소화하고, 수술로 인한 위험성을 줄일 수 있는 장점이 있다. [사진=pixabay]

민간실손보험회사가 판매하는 의료비 관련 보험상품(이하 실손보험)이 늘어나면서 실손보험 가입자 및 실손보험금 지급이 늘어나고 있다. 

이와 같이 실손보험금 지급이 증가하는 와중에, 일부 실손보험사들이 '맘모톰'이라는 의료기기를 사용하여 유방의 양성종양절제술을 시행한 의원급 의료기관에 대하여 시술행위에 관한 소명을 요구하며 이에 응하지 않을 경우 형사 고소나 민사 소송 등 법적 절차를 진행하겠다는 공문을 관련 의원급의료기관에 발송했다. 상당수의 의원급 의료기관들이 실손보험사들로부터 형사 고소 및 민사 소송을 제기당한 것으로 알려졌다.

'맘모톰' 사례의 경우 의료기관에서 식품의약품안전처(식약처) 허가사항 등에 따라 '맘모톰'으로 유방 양성종양절제를 한 후 비급여로 비용을 환자들로부터 받았고, 환자들이 민간실손보험사에 비용을 청구했다. 

민간실손보험사들은 환자들에게 '맘모톰'을 사용한 유방양성종양절제술에 관한 비용을 지급하고, 의료기관을 상대로 '맘모톰'을 유방양성종양절제술에 사용할 때에는 비용을 받아서는 안된다면서 의료기관의 행위가 비급여 항목에 관한 요양급여기준 위반에 해당하므로 위법하다고 주장하고 있다.

최근 민간실손보험사들은 의원급 의료기관 뿐만 아니라 '맘모톰'을 사용한 시술을 하는 병원급 의료기관에까지 형사 고소 및 민사 소송을 제기해 여러 병원들이 법적 문제에 휘말리고 있다. 심지어는 '맘모톰'을 이용한 시술을 하는 종합병원 및 대학병원과 같은 3차 의료기관에 소송을 제기한 것으로 확인되고 있다. 

이처럼 '맘모톰'을 사용한 시술과 관련한 법적 문제는 민간실손보험사들의 무분별한 소송 남발로 인하여 일부 의료기관의 문제가 아닌 모든 종별 의료기관의 문제로 확대되고 있는 추세이다.

필자가 해당 사건을 여러 건 수행하면서 민간실손보험사들의 주장을 확인해 본 결과, 민간실손보험사들은 "요양급여기준을 위반한 의료행위는 요양급여대상에 포함될 수 없으므로 요양기관은 이를 요양급여대상으로 삼아 의료행위를 하여서는 아니되고, 그 비용을 환자가 지급하도록 하여서는 아니됨에도 이를 위반하여 환자로부터 비용을 받은 것은 관련 법령상 금지된 임의비급여에 해당하여 위법하다"는 취지의 주장을 펼치고 있다.

진공흡인 유방생검장치(맘모톰)
진공흡인 유방생검장치(맘모톰)

그러나 비급여 항목에 관한 요양급여기준은 사회보험 원리에 기초한 국민건강보험법에 따른 건강보험체계에 관한 공법 상의 기준으로, 요양급여기관인 의료기관이나 건강보험 가입자 또는 피부양자인 환자 및 건강보험의 보험자인 국민건강보험공단 사이의 공적인 관계가 아닌 사적 영역인 민간보험의 보험자에 해당하는 민간실손보험사 및 이들에 의한 민사 소송의 영역에까지 요양급여기준의 규정들이 그대로 적용될 수 있을지 의문이다.

또한 의료인 등은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있음은 물론, 의료법에 따라 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력할 의무를 부담하고 있고, 가입자 등 환자 스스로도 질병·부상 등에 대하여 과도한 비용부담 없이 유효·적절한 진료를 받을 권리가 있음을 고려할 때 임의비급여 행위라 하더라도 무조건적으로 위법한 것이 아니고, ①절차 회피 가능성 ②의학적 필요성 ③환자 측의 동의 등의 요건에 따라 적법하다고 평가될 수 있다.

실제로 필자가 의료기관 측을 대리하여 수행한 모 대학병원의 임의비급여 소송의 경우 임의비급여 행위 및 그에 따른 비용 수수가 위법하지 않다고 하여 수십억원의 과징금 처분이 취소된 사례도 있고, 보험사가 특정 시술에 관하여 의학적 타당성이 결여되어 있다고 주장하며 관련 보험금 지급을 거부한 소송의 경우 필자가 의학적 필요성을 증명하여 보험사 측의 주장이 기각된 사례도 있다.

이와 같이 '맘모톰'사용 시술과 관련하여 비급여 항목에 관한 요양급여기준을 위반하여 위법성이 인정된다는 전제 하에 자행되고 있는 민간실손보험사들의 법적 대응은 관련 법리 및 사실관계로 볼 때 법적 타당성이 결여되어 부당하다고 할 수 있고, 실제 소송에서 보험사 측의 주장이 인정되지 않는 경우도 허다하다.

그럼에도 불구하고 민간실손보험사들은 의원급 1차 의료기관, 병원급 2차 의료기관 및 종합병원급 3차 의료기관 등 '맘모톰'을 사용한 시술을 시행한 모든 의료기관에 무차별적으로 민사 소송을 제기하고 있으며, 경우에 따라서는 해당 시술을 한 의료기관 측을 사기 혐의로 고소 내지 수사의뢰하는 등 무리한 대응을 하고 있다. 

'맘모톰' 시술행위와 관련해 비급여 항목에 관한 요양급여기준을 위반하여 위법성이 인정된다는 전제 하에 자행하고 있는 민간실손보험사들의 소송 제기와 소명 요구 등의 행태는 법적 타당성이 의심된다. 따라서 즉시 중단해야 하며, 향후에도 남발해서는 안될 것이다.

비급여진료비와 관련된 민간실손보험사들의 인식이나 대응으로 볼 때 '맘모톰' 시술뿐만 아니라 다른 시술·수술·검사 등 의학적 처치와 의약품 투여·치료재료 사용 등 의료의 전 영역에 관해 문제 삼을 가능성이 크다고 할 수 있다. 

의료계에서는 일부 종별 의료기관, 일부 진료과목 만의 문제로 인식할 것이 아니라 의료계 전체의 문제로 인식해 체계적이고 전문적인 대응을 강구할 필요가 있다.

 

조진석 변호사(법무법인 세승 수석변호사·의사)
조진석 변호사(법무법인 세승 수석변호사·의사)

조진석 법무법인 세승 수석변호사는 2007년 울산의대를 졸업하고 의사면허를 취득했다. 건국대 충주병원·동인천 길병원·서울아산병원에서 근무했다. 2013년 고려대 법학전문대학원에서 법학전문석사 학위를 받았으며, 변호사 자격을 취득했다. 서울대병원 의료고위자과정(AHP) 17기를 수료했다.


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