'문케어 효과분석 앞두고' 진료비 통계 발표방식 변경
'문케어 효과분석 앞두고' 진료비 통계 발표방식 변경
  • 고신정 기자 ksj8855@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.06.19 06:00
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심평원, 기존 심사실적 외 '건보 요양급여 현황' 추가 발간
"진료-심사시점 차이로 정책영향 반영 미흡·진료행태 오인"
ⓒ의협신문
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건강보험심사평가원이 진료비 통계지표 발표 방식을 변경하기로 했다.

진료비 심사실적을 기준으로 한 기존 '진료비 통계지표'를 '진료비 심사실적'으로 바꾸고, 각종 제도나 정책변경에 따른 효과를 보다 명확히 보여줄 수 있는 '건강보험 요양급여 현황'을 추가 발간할 계획이다.

기존 통계의 한계를 극복하기 위한 방안이라는 것이 심평원의 설명인데, 문재인케어 효과 분석을 위한 첫 통계발간을 앞둔 시점이어서 시기가 미묘하다.

김현표 심평원 심사평가연구소 빅데이터실장은 18일 출입기자협의회를 상대로 현안을 브리핑하면서 이 같은 계획을 알렸다.

40년 써 온 '진료비통계지표' 한계 인정..."의료현장 진료행태 파악시 오인 소지"

심평원은 매해 분기별로 진료비 통계지표를 발간하고 있다. 각 분기별로 심사한 실적(심사완료일 기준)을 집계해 발표하는 방식으로 ▲총 진료비 규모 ▲요양기관 종별 진료비 ▲의원 표시과목별 진료비 ▲연령별 진료비 등의 정보를 담고 있다.

이는 건강보험 진료비 경향을 가장 빠른 시점에서 파악할 수 있는 통계로 지난 40년간 건강보험 정책결정의 근거로 활용했다. 요양기관 총 진료비 규모가 전년대비 몇 프로 늘어났다든지, 전체 진료비 가운데 의원급이 차지하는 비중이 얼마라든지 하는 분석들도 이에 근거한 것이다.

김현표 심평원 심사평가연구소 빅데이터실장
김현표 심평원 심사평가연구소 빅데이터실장

심평원은 이 같은 모형이 정확한 의료현장 진료행태 파악에는 부적합한 것으로 판단, 통계지료 산출방법을 개선키로 결정했다고 설명했다. "기존 통계는 환자가 진료받은 시점이 아닌 심사처리 통계로, 의료현장의 진료행태 파악 시 오인 소지가 있다"는 반성과 함께다.  

김 실장은 "심사완료일 기준의 통계는 주로 1∼2개월전 과거 진료시점의 통계"라면서 "환자가 진료받은 시점이 아닌 심사처리 완료된 시점을 기준으로 하다보니 제도나 정책변경에 따른 영향을 제대로 반영치 못하고, 통계 반영시점에 따라 결과값이 달라져 통계 해석상의 오해의 소지가 존재하는 등 한계가 있다"고 밝혔다.

새로 도입할 '건강보험 요양급여 현황' 통계는 이런 시점상의 오차를 줄이기 위해, 최대한 진료시점을 반영하는 방식으로 전환하겠다고 했다. 

통계분석의 범위를 기존 해당기간 심사결정분에서 '해당기간+4개월 심사결정분'으로 변경하고, 이 가운데 실제 해당기간 진료실적분을 뽑아 통계를 내는 방식으로 정확도를 높여나갈 방침이다.

4개월 심사결정분을 추가로 포함한 것은, 진료비 청구건의 98∼99% 정도가 진료시점으로부터 대략 4개월 이내에 청구·심사된다는 점을 감안한 것이다.

김 실장은 "기존 진료비 통계지표는 진료비 심사실적으로 변경해 지금처럼 신속한 경향성을 파악하는데 쓸 수 있게 하고, 추가로 요양급여 현황 통계를 내 정첵·제도의 변경사항에 따른 정확한 진료행태 분석이 가능하도록 할 것"이라고 말했다. 

진료비 통계 발표방식 변경, 주요 내용(건강보험심사평가원)

건보공단도 "현행 통계 한계"...문케어 효과분석 앞두고 너도나도 '문제'

건강보험 통계오류 가능성은 지난 수가협상 과정에서도 문제점으로 부각됐다. 국민건강보험공단 또한 최근 한계를 인정했다. 

앞서 대한병원협회는 수가협상 마감일인 5월 31일 실제 상급종합병원에 지급한 진료비 내역과 건강보험공단이 내놓은 '건강보험 주요통계'를 비교한 결과, 차이가 있다고 지적했다. 건보공단의 통계오류 가능성을 공식적으로 제기한 것. 

건강보험 주요통계는 심평원의 심사실적으로 바탕으로 건보공단이 의료기관에 지급한 지급실적을 주요 근거로 하고 있다. 세부 값에 일부 차이가 존재하기는 하나 큰 틀에서는 유사성을 갖는다.

이후 건보공단은 내부 발간물인 '이슈&뷰'를 통해 "진료 시점이 아닌 '지급 관련 시점'에서의 현황이 주가 되다보니, 통계 수치 해석의 오류가 발생하는 경우가 많다"는 자체 분석을 내놨다.

두 기관이 비슷한 시기에 현재까지 자신들이 사용한 건강보험 통계에 한계가 있다는 점을 인정한 셈. 공교롭게도 이는 문재인케어 효과 분석을 위한 첫 통계발간 시점과도 맞물린다.

문케어의 직접적인 효과를 가늠해 볼 수 있는 지표로 의료계 안팎의 주목을 끌고 있는 '2018년 진료비 통계지표'가 그 것. 지난해 본격화된 MRI와 초음파 급여화에 따른 영향분석은 물론, 최근 논란이 된 상급병원 쏠림현상의 실체를 볼 수 있는 통계여서 관심이 쏠렸다.

기존 통계발간 체계에 맞추자면 심평원은 이미 지난 3월 해당 통계지표를 내놨어야 하나, 통계분석 지연 등을 이유로 발표를 차일피일 미뤄왔다. 

심평원은 이날 브리핑을 통해, 오는 7월 기존 진료비 통계지표인 심사실적 기준 '진료비 심사실적'과 새 통계기준을 적용한 '건강보험 요양급여 현황'을 함께 내놓겠다고 밝혔다.


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