따라서 많은 임상의사들은 LPRD 환자를 어떻게 진단하고, 어떠한 약을 처방할 것인지 고민을 하고 있다. 이러한 가운데 최근 LPRD의 치료에 있어서 PPI의 효용성에 대한 임상결과를 리뷰한 심포지엄이 열렸다．
이날 심포지엄에서는 PPI제제(프로톤 펌프 저해제) 중 임상에서 흔히 사용되는 Pariet (rabeprazole)을 이용한 공동 연구결과가 소개됐는데, LPRD 환자에게 rabeprazole이 효과적임을 확인할 수 있었다.
이날 발표된 연구결과에 대해 알아본다． < 편집자주 >
좌장 : 진료를 하다보면 LPRD(인후두역류증;laryngopharyngeal reflux disease) 환자를 많이 접하게 된다． 이 질환은 생각보다 치료가 쉽지 않다. 오늘 심포지엄에서는 LPRD 환자 진단 및 치료에 있어서 PPI제제가 어떤 효과를 보이는지 알아보고자 한다．
[주제-1]the efficacy of rabeprazole Tx of LPRD
오늘 발표할 연구는 rabeprazole이 LPRD에서 어떤 역할을 하는지 알아보기 위해 진행됐다. 여러 이비인후과 임상의사들이 LPRD에 PPI를 어떤 방식으로 처방하고 있는지 있는 그대로 평가하기 위해 관찰연구법(observational investigation)으로 시행했으며, 연구를 위한 제한사항은 처방약품을 rabeprazole에 국한했다는 점 뿐이었다．
2007년 9월∼2008년 1월까지 연구를 진행했으며 이번 연구에 참여한 기관은 40개의 2, 3차 병원 이었으며 51명의 의사들이 참여했다．
처음 진단 방법으로 증상과 후두경(laryngoscope)을 통한 소견을 이용했다. rabeprazole을 10mg 또는 20mg을 하루에 한 번 또는 두 번 복용하도록 처방했다. 효과판정을 위해 RSI(reflux symptom index)와 RFS(reflux finding score)의 변화를 관찰했다.
증상 또는 소견이 50%이상 좋아진 환자들의 분포가 증가하는지 여부를 파악했다.
연령에 따른 변화를 보면 나이가 들수록 RSI는 감소하고 RFS는 증가하는 것을 확인 할 수 있었다. 이것은 아마도 젊은 환자들이 증상에 민감하게 반응하는 반면 나이가 들면 어느 정도 적응해 후인두의 변화가 발생해도 증상을 호소하는 비율일 줄어드는 것으로 보인다．
RSI는 14점 이상부터 RFS는 8점이상부터 적극적인 치료가 필요하다고 하는데, 치료가 필요한 그룹을 지어서 평균연령을 내어보았을 때, RSI 고위험군(14점 이상)이 저위험군에 비해 평균연령이 낮았다. 반면, RFS는 반대로 고위험군의 평균연령이 더 높았다．
RSI는 모든 항목에서 수치의 감소를 보였다. 가장 많이 감소한 내용은 globus sense, hoarseness, throat clearing등이며, coughing과 swallowing difficulty는 비교적 적게 개선됐다.
내시경을 통한 소견에서 erythema, posterior commissure hypertrophy, laryngeal edema 등의 소견이 좋아지는 것으로 보이지만 Granuloma는 좋아지는 것이 다른 항목에 비해 확연히 나타나지는 않았다. 이것은 아마도 발견되는 수가 작기 때문인 것으로 보인다.
RSI 또는 RFS가 50% 이상 호전된 사람이 얼마만큼 분포하는가를 알아봤는데 임상이 진행될수록 RSI와 RFS 모두 개선된 환자수가 증가하는 형태를 보이고 있으며, 이 또한 통계적으로 유의했다.
rabeprazole은 10mg보다 20mg을 선호하는 것으로 나타났다. 이상반응을 보면 복부팽만감(1명)은 인과관계가 없었고, 소양감(1명)·두근거림(1명)은 인과관계가 의심됐다. 설사(1명)는 인과관계가 적은 것으로 나타났다. 그러나 4가지 경우는 전체 환자의 0.35%에서 밖에 관찰되지 않았다．
결 론
이 연구는 rabeprazole이 LPRD치료에서 어떤 역할을 하는지 알아보기 위해 진행됐다．
많은 이비인후과 의사는 LPRD가 의심될 때 PPI제제를 사용하게 되는데, rabeprazole을 3개월 동안 투여하면서 LPRD가 개선되는 것을 확인할 수 있었다. 또 rabeprazole 복용기간이 길어질수록 증상과 소견이 좋아졌다.
LPRD환자들 globus sense를 가장 많이 호소하고 있으며, posterior commissure hypertrophy가 가장 많이 발견되는 소견이었다．
[주제-2]changes in reflux symptoms &
findings according to rabeprazole treatment period
이번 연구는 남순열 교수가 공동저자로 해서 학회에 논문이 실렸다． RSI와 RFS를 실제 임상에 적용하며 서로 진단과 치료에 대한 견해를 공유할 수 있었던 것도 의미 있었다. 같은 소견을 보아도 A라는 의사는 나쁘다고 할 수 있고, B라는 의사는 좋은 점수를 줄 수도 있다．
그래서 연구자들이 한 자리에 모여서 각 소견에 대해 점수를 매겼다. intercoder reliability test를 통해 자신의 점수에 대해 이해를 하는 과정을 거쳤다.
연구종료시점인 12주차에는 RSI와 RFS 모두 유의미하게 감소한 것을 확인 할 수 있었다．(RSI 61.5%, RFS 50.7%) 4주후에 50%이상 좋아지는 숫자가 29.06%, 8주후에는 57.98%, 12주후에는 75%였다.
약 4주∼8주사이겠지만 대게 8주에서 좋아진다고 할 수 있다. 그래서 2∼3개월 동안 LPRD 환자에게 rabeprazole을 사용하면 된다는 것을 알 수 있다．
특이할 만한 사항은 RSI는 처음부터 개선되었지만 RFS는 12주 후에야 좋아졌다는 점이다．
결 론
연구에는 처음 1142명의 환자가 참여했는데, 남은 사람이 445명이었다. 절반 이상이 떨어져 나갔는데, 왜 그런지 조사를 하지 못한 것이 아쉽다．
약을 먹고 좋아져서 병원을 다시 찾지 않았는지, 아니면 상태가 호전되지 않아서 병원을 다시 찾지 않았는지 확인을 못했다．
PPI가 필요하다는 결정을 의사 개개인의 주관적 판단에 맡겼기 때문에 치료 표준을 가지고 진행한 임상이 아니라는 점도 아쉬움이 있다. 8주만 지나도 절반 이상이 50% 이상의 감소를 보인 것은 의미 있는 데이터라고 할 수 있다．
[주제-3]recent update on LPRD Tx
지난해 영국에서 열린 9회 ISHP(9th International Symposiumon Human Pepsin)에서 발표된 자료에 따르면 GERD와 달리 LPRD는 3단계로 나누어서 치료하는 것이 바람직하다고 한다.
생활개선, 식이개선이 선행된 뒤 증상의 강도(severity)에 따라 약물치료를 하는데 PPI는 중등도 이상의 경우 2~3개월 지속하는 것을 권하고 있다. 필요에 따라 야간에 게비스콘 등의 짜먹는 제산제를 병용하며, 2~3개월 뒤 증상이 개선되면 약물치료를 중단하도록 권하고 있다.
그러나 같은 학회의 다른 발표에서는 rabeprazole을 20mg bid.로 시작해서 2개월 단위로 일일 복용량을 줄이며 6개월간 복용하라고 한다. 여전히 논란의 여지가 있다.
PPI가 위산의 역류를 동반하지 않는 LPRD에서 치료효과를 보이는 것은 pH조절을 통해 Pepsin의 활성화를 줄여주고, 식후 위장의 볼륨을 줄여주기 때문으로 알려져 있다.
LPRD 환자는 장기적으로 치료를 해야 하는데, PPI 장기 처방 시 고려해야 할 사항을 정리하면서 결론을 대신하겠다．
PPI가 칼슘의 흡수를 막기 때문에 골다공증 약을 복용하는 여성환자가 PPI제제를 함께 장기 복용하면 좋지 않다．
또 Clopidogrel, Aspirin 등의 항혈전제가 GI bleeding을 유발하기 때문에 예방차원에서 PPI를 병용하는 경우가 많은데, 최근 omeprazole의 경우 cardiac risk를 높일 수 있다는 연구가 있었다. 모든 PPI가 영향을 주는지는 알 수 없으나 장기처방 시 주의가 필요하다.
최근에는 Clostridium difficile-associated diarrhea(CDAD) 과도 상관관계가 있다는 연구결과가 있다. 주로 항바이러스제가 CDAD와 관련이 있다고 하는데, PPI를 장기복용하면 식사를 통해 인체로 들어온 바이러스 등을 소독하지 못하기 때문으로 추정된다.
미국은 PPI를 고용량 장기요법으로 처방하고 있는 것으로 알고 있다． 그러나 아직까지 치명적인 부작용은 없었다．
우리나라는 미국보다 처방기간이 더 짧기 때문에 부작용에 걱정하지 않아도 될 것 같다. 하지만 장기복용를 해야 하고, 다른 약과의 연관성을 고려해야 하기 때문에 늘 신경써야할 것으로 보인다.
< 토 론 >
▶좌장 : RSI와 RFS가 나이가 들면서 나빠지는 것으로 나왔다. 참을성이 많아져서 증상을 잘 모를 수도 있다고 했는데 맞는 얘긴가．
▶남순열 : 꼭 그렇다고 결론내릴 수는 없다．
▶손영익 : PPI 단독, 또는 PPI에 다른 약을 처방하는지 설문조사를 한 적이 있다. 결과는 비슷하게 나왔다. 처방은 매우 다양하다고 할 수 있다．
개인적으로는 PPI만 처방하고 있다. PPI만 써서 효과를 보고 있기 때문이다．
▶좌장 : 소염제, 항우울제 등 쓰는 약이 다양하다. 하지만 베이스가 되는 것은 PPI 제제이다. LPRD는 전체적인 연관성을 봐야 하기 때문에 PPI를 쓴다. 다른 진료과와의 연계에 대해 누가 말해줄 것인가．
▶남순열 : 다른 진료과와 항상 협진하지는 않는다. 하지만 환자의 상태, 처방받고 있는 약은 무엇인지 꼭 물어본다.
이러한 과정을 거친 다음에 LPRD를 진단하고 약을 처방하고 있다. 1개월 후에 환자가 효과가 없다고 하면 바로 끊어버리고 약을 바꾼다．
▶좌장 : 개인적으로 내시경을 해봤는지도 반드시 확인한다. 환자를 위해서 중요하다. 음식문화의 특성상 한국사람들은 식도염·위염 등이 대부분 있다.
그렇기 때문에 내시경으로 확인한다. 환자가 치료의 필요를 느끼게 하는 구체적인 동기가 된다.
▶이진우(온종합병원·이비인후과) : 개인적으로 LPRD 때문에 3개월 정도 복용해봤다. 3개월 정도에서 효과가 있었다. life-style 영향도 있는 것 같은데, 실제로 진료할 때 환자에게 어떤 얘기를 해주고 있나．
▶좌장 : life-style은 반드시 중요하게 얘기해줘야 한다．
▶손영익 : 예전에 목소리가 좋지 않았는데 최근에 목소리가 더 나빠졌다면 종종 LPRD 환자가 있는 것을 보았다. 개인적으로 rabeprazole을 직접 복용한 경험 있다.
커피를 많이 마신 날은 기침을 했는데 rabeprazole을 복용했더니 며칠 만에 좋아졌다. 생활개선, 식이개선요법은 진료실에서 일일이 설명하기 어렵다.
브로셔를 나눠주기도 한다. 어떻게 환자를 교육을 하느냐가 중요하다고 본다．
▶좌장 : 우리나라는 스트레스도 많이 받는 문화 때문에 PPI가 필요한 환자가 많다. LPRD 환자에게도 PPI를 처방해주면 아주 행복해 한다. 이러한 부분을 고려해 LPRD 환자를 진료하면 도움이 될 것이라고 본다．
