의료계, 대법원 판결 구체화 '가이드라인'제정 착수
중단할 수 있는 치료의 범위, 환자의사 추정 등 쟁점
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무의미한 연명치료 중단에 대한 대법원 확정 판결 이후 존엄사를 둘러싼 논의의 중심이 대한의사협회로 옮겨지고 있다.
대법원이 제시한 존엄사에 대한 기본 원칙을 의료현실에 맞도록 요건과 절차를 구체화하는 작업은 의협을 중심으로 한 의료계의 과제이기 때문이다.
의협은 최근 무의미한 연명치료 중단과 관련한 가이드라인 제정을 위해 태스크포스(위원장 이윤성·의협 부회장·서울의대 법의학)를 구성, 본격적인 논의에 들어갔다.
태스크포스는 앞으로 '연명치료 중단'과 존엄사·자연사·안락사 등 용어 정의를 명확히 하고 환자의 자기결정권을 최대한 존중한다는 원칙을 바탕으로 의학적 측면의 지침을 설정할 방침이다. 또 사전의료지시서 등 표준양식을 개발하고 병원윤리위원회의 역할 및 구성 등 세부 사항에 대한 가이드라인을 설정할 계획이다.
그러나 이들 지침은 원래 취지·내용과는 관련 없는 '소극적 안락사' 논쟁만 불러 일으킨채 발전된 논의로 이어지지 못하고 묻혀졌다.
이번 대법원 판결로 연명치료 중단과 관련한 의협의 선구자적 노력이 새롭게 조명 받게 된 것은 매우 다행스러운 일이다. 그러나 앞으로 의료현장에서 하나의 규범으로 통용될 세부 지침을 수립하고 이에 대한 사회적 동의를 얻어야 하는 험난한 과정이 남아있다.
누구의 호흡기를 뗄 것인가?
대법원은 연명치료 중단이 허용되는 환자의 상태를 '의학적으로 환자가 의식의 회복가능성이 없고 생명과 관련된 중요한 생체기능의 상실을 회복할 수 없으며, 환자의 신체상태에 비추어 짧은 시간 내에 사망에 이를 수 있음이 명백한 경우'로 정의했다.
이번 사건의 원고인 김 모 할머니에 대한 주치의 등의 의학적 소견을 근거로 '환자가 회복 불가능한 사망의 단계에 진입한 상태'로 보았다. 판결문에 인용된 근거는 ▲뇌 자기공명영상(MRI) 검사에서 뇌가 전반적으로 심한 위축을 보이고 대뇌피질의 요철이 단지 가느다란 띠 형상으로 보일 정도로 심하게 파괴되어 있는 점 ▲기저핵 시상의 구조가 보이지 않고 뇌간 및 소뇌도 심한 손상으로 위축돼 있는 점 ▲담당 주치의는 원고에게 자발호흡은 없지만 뇌사상태는 아니며 지속적 식물인간 상태로서 의식을 회복할 가능성이 매우 낮아 5% 미만이라는 견해를 피력했으나, 진료기록 감정의는 원고가 자발호흡이 없어 일반적인 식물인간상태보다 더 심각해 뇌사상태에 가깝고 회복가능성이 거의 없다고 하고 있는 사실 ▲신체감정의들도 모두 원고가 지속적 식물인간상태로서 회생가능성이 희박하다는 취지의 견해를 밝히고 있는 사실 등이다.
그러나 의료계가 대법원의 이같은 '회복이 불가능한 상태'에 대한 판단 근거를 구체적인 가이드라인으로 명문화하기란 결코 쉽지 않다. 대법원은 김 모 할머니 한 사람의 경우에 대해서만 판단을 내린 것이지만, 의협의 지침은 앞으로 모든 의료현장에서, 다양한 환자의 상태와 여러 치료조건들에 공통적으로 적용할 수 있는 통일된 기준이 되어야 하기 때문이다. 특히 대법원이 근거로 삼고 있는 '회생 불가능'에 대한 의학적 소견들은 의료계는 물론이고 대법원 내부에서 조차 완전히 동의된 것이 아니다.
일부 대법관 "회복 불가능, 쉽게 단정 못한다"
실제로 이번 대법원 판결에 참여한 안대희·양창수 대법관은 "김 할머니가 짧은 시간내에 사망에 이를 것이 명백하다고 단정지을 수 없다"는 의견을 냈다.
진료기록 감정의와 신체감정의들은 김 할머니가 식물인간 보다 더 심각한 뇌사상태에 가까워 회복가능성이 없다는 소견을 냈지만, 주치의는 현재 상태를 기준으로 하더라도 기대여명이 적어도 4개월 이상으로 판단하고 있는 만큼 김 할머니가 돌이킬 수 없는 사망의 과정에 진입했다고는 말할 수 없다는 것이다.
모든 환자에게 적용할 수 있는 판단기준을 마련하는 것은 현실적으로 불가능한 만큼 의협의 가이드라인은 회복불가능 여부를 결정하는 기본 원칙을 제시하고, 이를 근거로한 구체적인 판단은 개별 의료기관 윤리위원회의 몫으로 남을 수밖에 없다. 그런데 병원마다 기준이 제각각 다를 경우 혼란이 야기될 수 있어, 이에 대한 보완대책을 수립해 놓을 필요가 있다는게 중론이다. 병원 윤리위원회가 의견일치를 이루지 못할 경우 다른 의료기관의 판단 과정을 거치도록 하는 방안이 그것이다.
"호흡기 떼어 달라" 어떻게 믿을 것인가?
연명치료 중단 요건 가운데 가장 중요한 것은 환자 본인의 자율적 요구에 따라야 한다는 전제조건이다. 현재 환자의 요구를 명확히 확인할 수 있는 방법은 '사전의료지시서'가 가장 합리적인 수단으로 여겨지고 있다.
대법원이 사전의료지시서가 갖춰야 할 요건으로 ①의사결정능력이 있는 환자가 ②의료인으로부터 직접 충분한 의학적 정보를 제공받은 후 ③구체적인 진료행위에 대한 의사를 결정해야 한다는 점을 꼽았다.
최근 서울대학교병원이 시행에 들어간 사전의료지시서에 심폐소생술 등 몇 가지 치료법에 대한 환자의 선택 여부를 묻고, 이같은 치료방법의 효과와 부작용을 설명한 의사 및 설명에 참여한 의사, 설명받은 환자 가족 등의 서명을 받도록 한 것은 이같은 요건을 충족하기 위한 것이다.
사전의료지시서가 아니더라도 유언장을 통해 이같은 연명치료에 대한 본인의 의사를 법적으로 공증하는 방법도 있다. 미국에서 확산되고 있는 '생전유서'(living will)가 좋은 본보기다. 다음은 미국에서 사용되는 일반적인 생전유서 양식의 일부분이다.
"(앞부분 생략) I, ○○○ request that, if my condition in deemed terminal, by terminal I mean that I am in the final stage of an incurable or irreversible medical condition which, in the option of the attending physician, confirmed by a seond physician's opinion, will result in death within a relatively short time or if I am determined to be permanently unconscious． (중략) If either of said situations exist then I be allowed to die and not be kept alive through life support system． (중략) Nothing herein shall be interpreted or presumed to prohibit comfort care, pain alleviation and nutrition and hydration． All of the same shall be provided． (뒷부분 생략)"
문제는 사전의료지시서나 유언장 같은 명확한 의사표시 없이 회복불가능한 상태에 빠진 환자의 경우다. 즉 자기결정권을 행사할 수 없는 환자의 경우 어떻게 치료중단 의사를 인정할 것인가 하는 문제다. 이번 존엄사 소송에서 가장 논란이 된 부분이다.
대법원은 "환자의 평소 언행, 종교, 생활태도, 나이, 치료의 부작용, 고통을 겪을 가능성, 질병의 정도 등을 종합해 환자가 현재의 신체상태에서 의학적으로 충분한 정보를 제공받은 경우 연명치료 중단을 선택했을 것이라고 인정되는 경우 환자의 의사를 추정할 수 있다"고 밝혔다. 김 모 할머니의 경우 '독실한 기독교 신자로서 15년 전 교통사고로 팔에 상처가 남은 이후부터 여름에도 긴 팔 옷과 치마를 입고 다닐 정도로 항상 정갈한 모습을 유지하고자 한 점', '텔레비전을 통해 병석에 누워 간호를 받으며 살아가는 사람의 모습을 보고 "나는 저렇게까지 남에게 누를 끼치며 살고 싶지 않고 깨끗이 이생을 떠나고 싶다"라고 말하는 등 자연스러운 죽음을 원한다는 취지의 견해를 밝혀 온 점' 등 가족들의 증언을 토대로 김 할머니의 연명치료 중단에 대한 '묵시적 의사'를 인정할 수 있다고 판시했다.
김 할머니 케이스...일반화는 '위험'
그러나 김 할머니의 경우를 섣불리 일반화해 의사추정의 기준으로 삼는 것은 위험하다는 견해가 지배적이다. 대법원 전원합의체의 일부 대법관들이 "이런 말이나 태도는 누구라도 건강한 상태에서 흔히 할 수 있는 정도의 것에 지나지 않는다"며 의문을 던진 사실에 주목할 필요가 있다.
특히 환자의 자기결정이 왜곡되는 최악의 경우가 발생할 가능성을 배제할 수 없다. 즉 환자의 보호자가 자신의 편의나 이익을 위해 연명치료 중단을 결정하는데 유리한 정황만을 제시할 가능성이 그것이다. 환자와 가족 사이에 유산과 같은 경제적 이해관계가 형성된 경우 이같은 가정이 현실화될 가능성은 적지 않다.
현행 의협 의사윤리지침 제17조는 환자가 의식불명인 경우 보호자의 요구와 환자의 추정적 의사를 수용할 수 있도록 규정함으로써 대법원 판결에 앞서 환자의 의사추정을 허용했다. 그러나 개별 의료기관 윤리위원회가 의사추정의 책임과 권한을 전적으로 지는 것은 추후적으로 발생할 수 있는 환자 보호자와 의료진 사이의 법적분쟁 가능성을 고려할 때 매우 부담스러운 부분이다. 이에 대한 대안으로 법원의 사전심리를 신속하게 받을 수 있는 제도적 방안이 제시되고 있다.
현행 법·제도 수준에서는 의식이 없는 환자를 연명치료 중단 대상에서 일단 제외시키는 것이 안전하다는 주장도 있다.
허대석 서울대병원 암센터 소장은 "연명치료 중단 대상에 식물인간을 포함시키면 가이드라인 제정이 매우 어렵게 된다"면서 "사회적 합의도 불가능할 것"이라고 말했다. 그는 "가이드라인은 우선 의학적 판정 기준이 명확히 수립돼 있는 말기암 환자를 대상으로 하고 점차적으로 범위를 넓혀나가는 것이 바람직하다"고 밝혔다.
중단할 수 있는 치료의 종류는?
무의미한 연명치료 중단의 대상이 되는 치료의 종류 역시 쟁점 사항이다.
대한의학회는 '임종환자의 연명치료 중단에 관한 의료윤리지침'에서'의미없는 치료'를 '의도하는 목표를 달성하지 못할 것으로 예상되는 치료'로 정의하고 ▲환자의 경과에 도움을 줄 가능성도 있으나 해를 끼칠 우려가 매우 큰 치료 ▲치료를 극대화해도 효과가 없는 경우 ▲이전에 동일한 치료법을 시행했으나 효과가 없음을 이미 경험한 경우 등으로 정리하고 있다. 그러나 이는 매우 포괄적 개념이어서 구체적으로 어떤 치료가 어떤 상태의 환자에게 무의미한 것인가라는 질문에 명확한 답을 주지 못한다.
서울대학교병원의 경우 사전의료지시서에 심폐소생술·인공호흡기·혈액투석 등 세 가지 치료법에 대한 환자의 선택 여부를 묻고 있다. 그러나 이들 치료법과 더불어 수혈과 항암제를 포함시켜야 한다는 주장도 있다.
이윤성 서울의대 교수(법의학)는 "과다한 연명치료나 무의미한 의료행위에 해당하는 사례가 무엇인지에 대해 자료를 수집하고 분류해야 한다"면서 "이렇게 수집된 자료를 바탕으로 치료를 중지할 요건이나 기준을 마련해야 한다"고 지적했다.
통증완화 치료 등은 계속 유지해야
치료중단을 논의하는데 간과해서는 안되는 부분이 의학적으로 무의미한 치료는 중단하되 환자에 대한 기본적인 의료행위는 계속 유지돼야 한다는 견해다. 즉 환자의 통증을 제거 또는 완화하고 체온을 유지하거나, 수분과 영양을 공급하는 행위는 중단해서는 안된다는 입장이다. 김 할머니 사건에 대한 항소심 재판부도 환자가 치료중단을 요구할 수 있는 의료행위의 범위에서 고통 완화 치료 등 통상적인 치료는 배제했다.
의협과 의학회의 윤리지침은 이미 말기환자의 고통을 덜어주기 위한 완화치료 등 기본적인 치료는 지속해야 한다는 내용을 담고 있다.
윤영호 국립암센터 기획조정실장은 "중단될 수 있는 연명치료의 구체적인 사항과 조건이 명시되지 않으면 법적인 문제가 될 수 있다"며 "각각의 연명치료가 무의미하다는 것을 의학적으로 판단할 수 있는 절차도 명시돼 있어야 한다"고 지적했다.
이윤성 교수는 "과다한 연명치료나 무의미한 의료행위에 해당하는 사례가 무엇인지에 대해 자료를 수집하고 분류해야 한다"면서 "이렇게 수집된 자료를 바탕으로 치료를 중지할 요건이나 기준을 마련해야 한다"고 밝혔다. 현재 말기암 환자를 대상으로 특수연명치료(심폐소생술·인공호흡·투석 등)와 일반연명치료(영양공급·수액공급 등)의 적용 범위에 대한 자료 수집이 방대하게 이뤄지고 있는 것으로 알려졌다.
치료중단 요구 부터 호흡기 떼기까지
현재 국회에 계류중인 존엄사법안(한나라당 신상진 의원 대표발의)은 각 의료기관 내에 기관의료윤리심의위원회를 설치토록 하고 위원회가 ▲연명치료 중단 의사표시의 확인 ▲의료지시서 서식 작성에 관한 절차 ▲연명치료 중단 이행 등에 관해 심의토록 규정하고 있다. 법안은 구체적으로 사전의료지시서의 작성 및 철회, 의료지시서 작성 전에 상담절차 의무화, 말기환자의 의사능력 확인, 의료지시서를 작성하지 않은 말기환자의 의사표시 확인 조건, 의사표시 대리인의 자격 및 권리 등을 담고 있다.
일선 의료기관들은 이같은 연명치료 중단에 필요한 각각의 요소들을 합리적으로 배열, 프로세스화 함으로써 절차적 요건을 빠뜨림없이 충족토록 해야 한다.
이를 위해 의협은 연명치료 중단 결정과정에 대한 일목요연한 가이드라인을 제시할 전망이다. 미국의사협회(AMA)의 권고를 참고할 만하다<그림1>. 다만 우리나라의 경우 미국과 달리 환자 가족의 의사결정권이 중요시되는 정서를 반영해 의사와 환자·보호자간의 협의 과정에 좀더 세심한 절차가 필요할 것으로 보인다.
절차거쳐 치료중단 했는데 소송내면?
의료인이 대법원 판례와 의협 가이드라인에 따라 치료를 중단 또는 유지했다 하더라도 환자측과 의료인 사이의 법적 분쟁 가능성을 배제할 수 없다. 우선 환자측이 치료중단을 요구했으나 의료인이 이를 거절하는 상황이 있다. 이런 경우는 김 할머니 사건처럼 법원 소송을 통해 해결하는 방법이 유일하다. 두 번째는 환자의 요구에 따라 연명치료를 중단했으나 나중에 환자 가족 또는 대리인이 이의를 제기하는 경우다. 현실적으로 발생할 가능성이 가장 크다. 이런 경우에 대비하기 위해 의료인에 대한 면책을 법에 명시해야 한다는 주장이 나오고 있다. 신상진 의원의 존엄사법안 제23조는 '말기환자의 의료지시서에 따라 연명치료의 보류 또는 중단하거나 응급의료처치의 보류에 참여한 의사 또는 의료기관 종사자에게 민사·형사적 책임을 물을 수 없다'는 책임면제 조항이 들어 있다. 나아가 연명치료 중단으로 사망 시기가 앞당겨졌거나 부작용·합병증 등이 발생했다는 이유로 담당의사나 의료기관을 상대로 손해배상청구 등을 하지 못하도록 규정하고 있다. 그러나 입법이 되지 않은 상태에서 이같은 상황이 벌어진다면 의료인은 매우 곤란한 상황에 처해질 수 있다.
김지형·박일환 대법관은 "의료인이 신중한 절차를 거쳐 연명치료를 중단한다 하더라도, 사후적으로 환자 본인이 회복불가능한 사망의 단계에 이르지 않았다거나, 환자 본인의 추정적 의사가 불분명한 것으로 판명돼 의료인이 민·형사상 책임을 지게 될 가능성을 배제할 수 없다"고 밝혔다. 법원의 사후적 판단에 따라 형사책임까지 부담할 가능성이 배제되지 않은 상태에서는 의료인이 환자측 요구에 대해 방어적인 태도를 취할 수 밖에 없고, 조금이라도 문제가 될 소지가 있으면 연명치료 중단의 실행을 주저할 것이라는 우려다. 의사의 면책 조항이 명기된 존엄사법의 조속한 입법이 필요한 이유가 여기에 있다.
연명치료 중단의 핵심은 '사회적 합의'
"사람의 뇌는 아직 그 생리나 기능 등이 밝혀지지 않은 부분이 매우 많고, 끈질긴 회복·재생 능력을 보이는 신비한 신체기관이다."
대법원 전원합의체의 한 대법관이 연명치료 중단에 반대 의견을 내며 언급한 대목이다. '뇌의 기능이 돌이킬 수 없게 상실되었다'고 단정적으로 말하기에는 현재의 의학 지식과 기술은 한계가 있다는 취지다.
윤영호 실장은 "의학은 끊임없이 발전하므로 의학적 근거 역시 언제든지 바뀔 수 있다"며 "따라서 연명치료 중단을 논의하는데 가장 중요한 것은 의학적 사실 보다 절차의 합리성이다"고 말했다.
절차가 합리성을 인정받기 위해서는 사회적 합의가 필수다. 의협이 이번에 제정하게 될 가이드라인은 과거의 비이성적이고 소모적인 논쟁에서 벗어나 환자의 인권을 중심으로 한 현실적인 논의를 통해 사회적 공감대를 이룰 것으로 기대되고 있다.
