의협신문 4월 3일자 12~14면 의약품처방조제지원시스템 관련 Q&A 내용이 제작상 오류로 잘못 실렸습니다.
수정본을 게재합니다.
| 회원들이
DUR과 DUR관련 System에 대해 개념적으로 혼란이 있어 합니다. 두가지에 대한 차이점과 문제점을
말씀드립니다. ■ DUR vs DUR관련 System ○ DUR(Drug Utilization Review,약물사용평가)이란 올바른 의약품 사용을 위해 약물병용이나 연령, 질병 등에 따른 일반적인 상호작용이 부적절하다고 알려진 약제 를 처방 투약시 참고할 수 있도록 정보를 제공하는 것으로, 현재에도 이미 사용하고 있는 것입니다. ○ DUR관련 System(실시간 진료감시 시스템)은 정부에서 구축하려는 [의약품처방 조제지원시스템]을 말하는 것으로, 요양기관과 심사평가원과의 인터넷을 통한 실시간 정보교환장치의 탑재를 의미하는 것입니다. 즉 병용금기 및 연령금기 등 각종 금기사 항에 대해 예외적으로 사용할 경우 실시간으로 이를 송신하는 프로그램으로 현 단계 에서는 예외적인 사항에 대하여 실시간 보고를 하지만, 단계적으로 확대하여 모든 처방을 실시간으로 보고하게 하여 관리, 감독 하려는 기획이어서 실시간 진료감시 시스템이라고 하는 것입니다. ■ DUR관련 System의 문제점(청구소프트웨어 개정고시의 문제점) ○ 청구프로그램에 대한 개념의 혼돈 - 청구프로그램의 조건을 고시하면서 의료행위를 규제함 - 청구프로그램에 대한 조건으로 개별 요양기관의 프로그램에 따라 요구되어지는 행위가 달라짐(EMR차트사용기관, 청구전용프로그램사용기관, 서면청구기관) ○ 진료관련 정보수신의 강제 - 인터넷을 통한 진료관련 정보의 수신을 강제하고 있음 - 월권적으로 개별요양기관의 프로그램을 개조하여 선택과 관계없이 일방적으로 침입 하여 정보를 강제적으로 다운로드 - 현실적으로 인터넷을 사용하지 않거나, 진료행위에 전산을 사용하지 않을 경우 혼란 을 야기함 ○ 진료관련 정보송신의 강제 - 송신방법의 다양성을 인정하였으나 현실적으로 관리능력의 부재로 의료기관의 행정 적 부담만 가중시킴 - 향후 모드 처방의 실시간 인터넷 송신 강제 시 환자의 정보안전성에 심각한 문제가 야기될 것임 ○ 청구소프트웨어 검사조건과 관련하여 청구반송은 부당한 규제임 금번 의약품처방조제지원시스템 관련 청구소프트웨어검사등에 관한 기준 고시에는 청구프로그램의 조건으로 심사평가원 시스템과 실시간으로 자료를 교환하여야 하며, 처방의약품의 정보는 실시간으로 공인인증서를 통하여 전송하도록 되어 있습니다. 또한 진료내역 등 로그(LOG)관련 데이터베이스의 시간저장 기능에 대하여 검사받도록 되어 있습니다. 이것이 말하는 의미는 심사평가원이 실시간으로 시스템을 통하여 진료내역에 대하여 확인하겠다는 것입니다. 진료내역이라 함은 차트를 이용하는 접속시간, 진료시간, 검사시간, 수납처리 시간 등 모든 진료행위에 대한 내역이 실시간으로 전송된다는 의미입니다. 로그(LOG)는 하드디스크에 기록 · 삭제 · 변경되는 정보내역의 변동을 실시간(초단위)으로 기록되는 정보로 진료내역의 기록의 근거가 됩니다. 【＃그림1】처럼 심사평가원에서 구축한 의약품처방조제지원시스템을 통하여 일일이 진료내역을 실시간으로 파악하여 진료를 통제하게 되는 시스템입니다. 그래서 본회는 이를 실시간 진료감시시스템으로 부르고 있습니다. |
| 【＃그림1】 |
| 병용금기, 연령금기 사항에 대하여 부적절하게 처방이 이루어지고 있다는 사회적 비난이 오래전부터 대두되어 왔습니다. 외국의
경우 의사의 처방에 대하여 대체로 신뢰 할 뿐만 아니라 전문성을 존중하는 분위기가 많이 있으나, 우리나라의 경우 사회 일반에서 의사의 처방에
대해 불신을 조장하는 다양한 계층이 존재하는 것이 사실입니다. 특히 정치권, 언론 및 각종 시민단체 등에서 이러한 문제가 제기되어 왔고
2006년 국정감사 때 이문제가 강력히 제기가 되었습니다. 여러 국회의원들이 문제를 제기하였고, 심지어 국내 최고의 병원인 서울대병원 처방의 40%에 심각한 문제가 있다는 주장이 국정감사 때 제기되었습니다. 이로 인하여 처방을 잘 못한 의사를 처벌해야 한다는 의원입법까지 발의된 바 있습니다. 이에 대하여는 본회와 전문학계의 많은 노력을 통하여 무산된 바 있으나, 국회는 의사의 처방에 대한 규제가 필요하다는 입장을 보건복지당국에 강력히 지시하였습니다. 보건복지부와는 2006년 하반기부터 의약품의 병용금기 및 연령금기(DUR) 사항에 대한 규제의 문제점들에 대해 지적하고 이를 개선하기 위한 많은 협의가 있었으나, 노무현 정부의 규제적 마인드를 해소하기에는 한계가 있었습니다. 의협에서는 DUR은 의료계의 자율적인 점검으로 이미 적절히 시행되고 있는데도 DUR을 통하여 진료행위를 실시간 사전통제하려는 처방점검시스템(실시간 진료감시체계)구축을 당장 중지하라는 강력한 의견표시를 한바 있습니다. 정부에서는 정식 법령상의 입법화 시도가 무산되자 편법으로 청구소프트웨어 검사기준 고시를 개정함으로써 강제화하는 방향으로 전환을 한 것입니다. |
| 병용 ·
연령금기 사안에 대하여는 의학적으로 타당한 합리적인 기준을 바탕으로 이를 고시하면 되는 사항입니다. 안타깝게도 현재의 기준들은 그간 많은 논란
속에서 개선된 사항임에도 여전히 문제가 많은 것이 사실입니다. 일례로 현재 병용금기 처방 중 70%이상을 차지하는 것이 NSAIDs 계열의 주사제와 내복약의 병용투여에 관한 사항입니다. 주로 응급실 내원 환자에서 발생하는 사례로 응급실에서 급성통증을 해소하기 위하여 주사를 맞고, 퇴원 후 내복약을 복용하는 것으로 동일 처방전 상에 중복투약으로 문제를 제기하고 있습니다. 그러나 이는 투약시간의 차이로 중복이 전혀 되는 것이 아님에도 문제를 제기하고 있는 상황입니다. 더욱이 심사평가원에서까지 주사투약과 내복투약을 처방일수 구분하여 날짜를 연장하여 청구하면 중복으로 인정하지 않겠다고 한 바 있습니다.(주사제 1일, 약제2일 처방시 기존의 총 투약일 수 2일인데, 총 투약일수 3일로 청구요청：심사평가원의 심사전문성에 회의가 드는 부분임) 정부가 병용금기 관련 사안에 대해 고시하면 의료기관은 기준 가이드북을 참조하거나, EMR차트를 이용하거나, 별도의 전산프로그램을 활용하거나, 처방전 발행기를 이용하거나 의료기관의 형편에 따라 자율적으로 시행하면 될 것입니다. 그러나 정부는 부적절한 처방을 사전에 예방해야 하기 때문에 실시간 진료감시가 꼭 필요하다고 주장하고 있습니다. 이를 어떻게 정부가 할 수 있는 지 궁금합니다. 현재의 심평원 인력으로, 병용금기 약품명과 예외사유 자료만으로 무엇을 할 수 있다는 것인지 알 수가 없는 노릇입니다. 복지부의 분명한 의도는 금기사항의 약제처방을 차단하고자 하는 것입니다. 실시간 감시의 의도는 아직 남아 있으나 인터넷으로 국한 시키는 것에 대한 규제를 풀어 사실상 해체되는 것으로 평가해도 될 것입니다. |
| 이는
저장 경로가 틀립니다. EDI나 전산매체를 이용하여 요양급여청구시 진료정보를 전송하는 것은 급여청구의 목적과 제도상 불가피한 상황입니다. 그리고
이는 심사평가원의 데이터웨어하우스(dataware house)에 저장이 되어 심사평가 및 요양급여지급을 목적으로 하는
것입니다. 이번의 의약품처방조제지원시스템은 심사평가원이 고시에 의하여 구축하는 사항입니다. 즉 별개의 시스템이 구축이 되는 것입니다. 그리고 고시에 따라 진료내역에 대하여 실시간 전송을 하도록 되어 있습니다. 그래서 의협은 실시간 진료감시시스템이라고 하고 또한 진료정보의 지나친 집적이라고 하는 것입니다. 전혀 실시간으로 이를 통제하고 감시할 이유가 없는데도 별도의 서버를 구축하여 정보를 집적하려는 사항으로 이는 정보유출의 문제뿐아니라 영구집적이 됨으로써 개인의 프라이버시의 심각한 침해를 가져오는 위헌적 소지가 다분하다고 본회는 판단하고 있으며 이에 모든 수단 · 방법을 동원하여 이의 저지를 위하여 최선의 노력을 다하고 있는 것입니다. |
| 이번
고시에 포함된 내용으로 심사평가원에서 안내탑재를 의무화 한 것입니다. 본회는 청구소프트웨어 업계 간담회를 하여 탑재 중지를 강력히 요청한 바
있습니다. 그러나, 회원 여러분이 가장 우려하는 것처럼 탑재가 안되면 청구가 반송되므로 회원 여러분의 피해를 최소화하기 위해 우선적으로 시스템 탑재를 하도록 2차 공지가 나간 것입니다. 본회 2차 공지의 핵심사항은 시스템 탑재는 하되, 팝업창에 사유기재 후 이를 실시간으로 보내지 말고 팩스로 보내자는 것입니다. 자세한 의미는 다음 질문의 답변에 말씀드리겠습니다. |
| 본회는
의약품처방조제지원시스템 관련 요양급여비용심사청구소프트웨어검사등에 관한 기준고시(2007-120호. 2007.12.27, 보건복지부)에 대하여
사실상의 실시간 진료감시 구축 체계로 보고 이를 저지하기 위하여 최선의 노력을 경주하였습니다. 이후 본회는 강경대응을 예고 한 바 있으나 3월
27일 오후 늦게 정부는 보건복지가족부 고시 제2008-6호를 통하여 기존 고시의 일부 조항 개정 공포하였습니다. 이에 개정된 내용의 의의와
회원님들께서 알아야 하실 주요 내용을 간략히 살펴보겠습니다. □ 개정조문： 1) 개정 고시 제4조1항4호 | ||||||
| ||||||
| 기존
고시에는 공인인증서를 통하여 실시간 전송하여야 하며 인터넷 연결문제 등 시스템의 특성상 실시간 전송이 불가능한 경우 해당 정보를 취합하여 매일
전송토록 규정되어 있었습니다. 이번 개정고시에는 기존의 원문은 그대로 살아 있으나 해당 정보를 보내는 방법 즉, 팩스, 우편 등의 방법으로 제출할 수 있도록 선택방법을 확대한 바 이는 본회의 요구조건이 반영된 사항입니다. (단, 매일이 아닌 한달 또는 매주 등 청구시점에 제출토록 변경 요청하였으나 이는 반영되지 않았습니다.) 네트워크(인터넷)을 통하여 의약품처방조제시스템에 실시간 전송하도록 규정한 것을 네트워크(인터넷)를 통하지 않고 off-line(팩스, 우편 등)의 방법으로 확장 선택 가능하도록 함으로써 진료내역의 실시간 확인에서 통제 당할 수 있는 대체 수단을 확보하였다는데 큰 의의가 있습니다. 본회는 선택방법의 확장 가능성과 자율성을 강력히 주장하였습니다. | ||||||
| 2) 개정 고시 제4조 2항 신설 | ||||||
| ||||||
| 기존
고시에 없는 조문이 금번 개정고시에 신설된 조문입니다. 신설 ②항의 ‘의사 또는 치과의사가 직접 조제할 수 있는 의약품을 포함하지 아니하는 처방’ 은 원외 처방의약품을 의미하고 이의 정보 전송을 생략 할 수 있도록 규정하고 있습니다. 즉, 연령 · 병용금기 의약품 정보의 전송 범위를 사실상 원내처방(주사제 등)에 국한하여 축소되었습니다. 전송하여야 하는 약품정보의 축소에 따라 의료기관의 번거로움을 상당부분 경감할 수 있게 되었습니다. 이 또한 금번 개정고시를 이끌어낸 주요 성과라 할 수 있습니다. | ||||||
| 3) 남아 있는 문제조항：고시 제3조(검사의 범위) 4항 | ||||||
| ||||||
| 의료기관에서 실제 청구를 위하여 처방내역 입력할시 입력 방법과 타임(시점)이 제각각 틀리며 진료내역을 모아서 진료시간 이후에
입력하는 의료기관이 상당수 있음. 이때 특정일이나 밤 시간대에 입력을 하더라도 실제 환자 내원한 날로 입력을 하는 것으로 당연히 이러한 경우
날짜 조정이 가능하여야 하며 실제로도 가능합니다. 즉, 진료PC의 SYSTEM의 날짜 · 시점변경은 당연히 가능합니다. 이번 고시는 EDI청구(타임로그가 들어가지 않음)와는 별개 사안이며, 실제 타임로그저장은 앞서 기술한 바와 같이 SYSTEM 날짜 · 시점 변경 조치 가능하지만, 인터넷을 사용하여 의약품처방조제지원시스템을 이용할 경우 진료내역이 온라인 상에 실시간 저장되어 대조 작업이 가능하므로 동 시스템을 사용하지 말라는 것입니다. DUR 의약품 정보전송수단으로 off-line전송이 가능하게 됨으로 일선의료기관은 굳이 실시간 송수신을 이용할 필요가 없게 되었습니다. 동 조항의 적용은 현재로는 의약품처방조제지원시스템이외에는 해당사항이 없으나 정부가 의료종합시스템 구축 등을 통하여 확대 가능성은 있으므로 필히 삭제하여 빌미가 되지 않도록 지속적으로 노력을 하겠습니다. | ||||||
| 즉, DUR 관련 시스템 사용여부에 관하여 기존 입안된 고시와 금번 개정된 고시를 종합하여 전체적으로 살펴보면, | ||||||
| ||||||
| 위의
3가지 사항을 준수하여 송신하여 주시길 회원님들께 부탁드립니다. 이미 2차 대회원 안내문을 통하여 밝힌 바와 같이 근본적으로 고시를 저지시키지
못한 점은 송구스럽게 생각합니다. 그러나, 이번에 의약품조제지원시스템과 관련하여 본회는 모든 수단과 방법을 강구하였으며, 이번 개정고시는 그러한 노력이 분명히 반영되어 나온 결과입니다. 그러한 면에서 이번 개정고시가 의미가 결코 적지 않다고 사료됩니다. 송신정보범위가 원내처방약제에 한함으로써 제출빈도가 크지 않을 것으로 사료되어 충분히 팩스 등의 방법으로 보내실 수 있다고 사료됩니다. 이에 회원님들의 많은 이해와 협조를 다시 한번 당부 드립니다. |
| 위에서
말씀드린바와 같이 정부의 실시간 감시 체계를 원천적으로 차단하기 위해서는 시스템 탑재 자체를 거부하는 것이 가장 안전한
방법입니다. 그러나 아시는 바와 같이 탑재를 안하게 되면 청구가 반송므로 이를 위해 시스템을 탑재하여 청구반송은 피하고, 실시간 전송은 하지 않음으로써 정부의 실시간 감시를 1단계로 차단하자는 것입니다. 본회에서 각 청구프로그램업체에 실시간 전송여부 여부에 대해 옵션으로 설정하여 선택할 수 있도록 요청하여 반영이 되어 있습니다. 회원 여러분은 팝업창이 떴을 때 사유기재후 실시간 전송을 하지 말고 “저장”을 하신 후 이를 나중에 출력하여 팩스로 보내시면 됩니다. 구체적으로 아래 그림과 같이 옵션 선택이 해당 청구프로그램에 설치될 것입니다. |
| 〈툴 실행시 원장님께서 전송여부에 대해 직접 선택하는 화면입니다〉 |
| 〈4월 1일 이후 진료실에서 병용금기 처방을 내린 경우 보이는 창입니다〉 |
| 아시는
바와 같이 본회에서 회원 여러분의 협조하에 정부측에 강하게 요청한 결과 의약품처방조제지원시스템의 적용 대상이 모든 약제가 아니라 원내처방의
경우에만 사유를 보내도록 범위가 축소되었습니다. 말씀드린 바와 같이 원내처방은 대부분이 주사제이므로 금기 약품에 해당하는 경우가 그렇게 많지는
않습니다. 거듭 강조드리지만 원내처방시 팝업창이 뜨면 사유를 기재하되, 실시간으로 보내지 마시고 출력하여 팩스로 보내주시면 됩니다. |
| 현재
회원 여러분이 사용하고 있는 대부분의 청구소프트웨어는 EMR (전자의무기록, non-chart system)기능과 청구기능(청구프로그램)이
결합되어 있는 구조입니다. 청구프로그램 초기에는 단지 청구기능만 있었으나, 점차 사용상의 편의 등을 위해 청구기능에 전자챠트의 기능까지 추가된 것입니다. 이처럼 어느 순간 대부분의 프로그램에 전자챠트 기능이 포함되어 있다 보니 이를 엄격히 구분할 수 없게 되고, 정부에서도 금번 “요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준”개정시 청구프로그램에 전자챠트가 포함되어 있는 점을 이용하여 진료내역을 감시하겠다는 의도로 실시간 정보교환 기능을 추가한 것입니다. 원칙적으로 정부에서 검사 인증하는 사항은 청구소프트웨어 중 청구기능 부분으로 한정되어야 하는 것이 타당하며, 단지 청구소프트웨어의 편의기능인 전자챠트 부분은 관여할 사항이 아닙니다. 그러나 금번 정부의 “요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준” 개정 고시는 청구 프로그램 본연의 청구기능과 직접적 관련이 없는 전자챠트 기능까지 침범하는 초월적 고시가 되었습니다. 전자차트를 사용하지 않고 오직 청구전용프로그램을 사용하고 있는 경우 이번 고시가 어떻게 적용이 될지 설명 드리겠습니다. 청구전용프로그램이라도 이번 고시에 담긴 실시간 보고 시스템은 탑재되어야 합니다.(탑재되지 않으면 이 또한 고시에 따라 반송되게 됩니다.) 더구나 이 청구전용프로그램이 처방전 발급기의 기능을 수행하다면 실시간으로 처방정보가 입력이 되기에 매일 보고의무가 주어집니다. 이 또한 인터넷, 팩스, 우편 등을 통하여 제출하여야 합니다. 청구전용프로그램이 처방전 발급기의 역할마저도 하지 않는 순수한 청구전용프로그램이라면 입력시점에서 보고의무가 주어질 것으로 사료됩니다. 이는 이번 고시가 진료행위에 대한 직접적 규제의 고시가 아니라 청구프로그램에 대한 고시이기 때문입니다. 진료 행위시 DUR프로그램을 사용하지 않고 다만 청구 자료를 입력시 DUR프로그램이 돌아가기 때문입니다. 서면청구를 하거나 완전히 수기로 진료하고 청구마저 서면으로 하신다면 이번 고시는 아무런 해당사항이 없을 것으로 사료됩니다. 바로 이러한 부분이 이번 고시의 중대한 문제점이며, 해결의 방향이라고 생각됩니다. 우선 청구소프트웨어에 대한 개념을 정확히 하여, EMR차트, 처방전 발급기, 청구프로그램에 대한 개념이 분리되어야 합니다. 이를 바탕으로 청구프로그램은 진료비 청구시에만 사용하면 될 것입니다. 진료비 청구시 진료차트로부터 한 번에 자료를 불러들여 입력하면 모든 보고사항은 청구시에만 발생할 것입니다. 본회는 청구소프트웨어업체와 함께 청구프로그램과 전자차트를 분리하여 사용할 수 있는 기술적인 방안을 검토하고 있습니다. 또한 본회에서 독자적으로 개발 중에 있는 청구프로그램에는 EMR(전자의무기록)과 청구기능을 엄격히 분리토록 추진하고 있습니다. 즉, EMR(전자의무기록)데이타는 사용하는 PC에만 보관이 되고, 청구전용프로그램은 별도로 분리하여 청구시에만 사용이 가능하도록 하는 것입니다. EMR(non-chart system)은 의료기관에서 환자를 진료하고 진료기록을 저장하는 의사고유의 재산권적 성격이 강합니다. 이를 정부가 규제하는 것 자체가 월권이라는 것입니다. 설명 드린 것처럼 프로그램이 분리가 안 되어 있으니 이러한 고시가 내려오는 것입니다. (아래의 이미지는 이해를 돕기 위하여 분리 기능의 프로그램내용을 캡쳐 한 것입니다. 참조하여 주시기 바랍니다.) |
| 1) 런차트(EMR+청구전용프로그램) 화면 |
| 2) 청구전용프로그램 화면 |
| ＊위와 같이 EMR전체와 청구전용프로그램의
분리가 충분히 가능하도록 앞으로 본회는 이 부분의 분리에 개선 주안점을 둔 것이며, 본회에서 독자적으로 추진중인 청구S/W개발 추진에도 분리개념을 도입하여 추진할 것입니다. |
| 현재
진료비 청구를 하는 본 · 지원으로 보내시면 됩니다. - 본원：약제관리실, 지원：상담업무팀 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 서면통보 시 송신 팩스번호 및 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| 존경하는 회원 여러분! 본회에서 동 고시를 완전 폐기하여 원천적으로 차단하지 못한 점은 송구스럽게 생각합니다. 그러나 금번 정부의 개정고시에 본회의 의견이 일부 반영된 것 또한 사실이며, 이에 만족하지 않고 본회는 정부의 실시간 진료감시 시스템 구축을 저지하기 위해 최선을 다하겠습니다. 법적대응, 본회 자체 청구프로그램 개발 등 가능한 방법을 모두 동원하여 동 고시의 근본적인 폐기를 위해 적극 노력하겠습니다. 금번 본회 지침의 핵심사항은 시스템을 설치는 하되, 실시간 전송을 하지 않는 것입니다. 회원 여러분의 적극적인 동참을 호소드립니다. |
| 2008년 3월 |
| 대 한 의 사 협 회 |
저작권자 © 의협신문 무단전재 및 재배포 금지
