청구액상위 10% 실사·주치의 등 특단조치 추진
500일 이상 의료이용자 28만4천명 실태조사
가정형편이 어려운 저소득계층을 위해 정부가 대부분의 예산을 배정해 운영하고 있는 의료급여제도에 대해 대대적인 구조조정이 이뤄질 전망이다．
보건복지부는 4월 27일 의료급여 환자와 의료공급자를 표적으로 한 '의료급여 제도혁신 추진계획'을 통해 특단의 허리띠 졸라매기에 나서겠다는 입장을 밝혔다．
복지부는 의료급여제도가 적용 대상과 급여범위 확대 등 양적 증대 중심으로 운영되어 진료비가 2002년 1조9824억원에서 2005년 3조1765억원으로 60．2% 증가하고, 차상위계층 확대적용에 따라 의료급여 수급권자가 2002년 142만명에서 2005년 176만명으로 증가한데 이어 올해 190만명에 달할 것으로 예상했다． 만성·복합질환이 많은 65세 이상 노인 수급권자의 경우 2002년 37만 4000명에서 2005년 45만 3000명으로 21.2% 증가했으며, 이에 따라 이들의 진료비도 7363억원에서 1조 2173억원으로 65.3% 증가했다고 덧붙였다．
복지부는 의료급여 수급권자 및 의료공급자의 체계적·효율적 관리와 제도 정비가 미흡해 의료급여일수가 365일이 넘는 수급자는 2002년 24만 7000명에서 2005년 38만 5000명으로, 같은 기간 진료비는 8255억원에서 1조 5733억원으로 90.6% 급증했다고 밝혔다． 이와 함께 1인당 진료일수는 2002년 174일에서 2005년 219일로, 1인당 진료비는 같은 기간 137만원에서 192만2000원으로 40.3% 증가했다고 지적했다．
복지부는 의료급여 진료비 증가로 인해 진료비 미지급이 2005년 4256억원에 이르고, 체불기간은 48일에 달하는 등 의료급여 재정의 불안이 우려된다는 입장을 내비쳤다．
보건복지부는 이러한 제도전반에 걸친 혁신을 효율적으로 추진하기 위해 '의료급여제도 혁신위원회'(위원장 문옥륜 서울대보건대학원 교수)와 '의료급여 혁신추진단'(단장 복지부 사회복지정책본부장)을 운영키로 했다．
복지부의 '의료급여 제도혁신 추진계획' 주요내용은 다음과 같다．
▲의료공급자의 적정 의료 유도
의료공급자의 적정진료를 유도하기 위해 '특별실사대책반'을 구성, 부적정 의료기관에 대한 기획실사 결과를 언론에 공개하는 방안이 추진된다．
이와 함께 청구경향통보제 범위를 확대해 내원일당진료비 및 건당내원일수지표 이상 의료기관별 경향분석을 통한 정기적인 통보 및 3회 통보 후 변화가 없을 경우 현지실사를 할 방침이다．
진료비 심사 강화(장기입원 심사 강화), 진료비 고가도지표 정보 제공 및 의약단체 간담회를 통해 자율적 적정진료 유도, 의약품 사용 적정 관리, 수급권자의 신고보상제 강화 등이다．
복지부는 의료기관·환자·약국 간의 진료·처방내역 등을 토대로 청구경향을 종합 분석하는'종합통계관리시스템'을 구축할 계획이다．
▲수급권자 사례관리 강화
특별관리대상자(이용일수 500일 이상자 28만 4000명)에 대해 읍면동에서 실태 확인을 위한 설문조사를 실시하며, 핵심관리 대상자(2만 3400명)에 대한 밀착상담 등 사례관리를 강화키로 했다．
과잉·부적정 의료이용자에 대한 리스트를 작성해 집중관리키로 했으며, 수급권자를 대상으로 정기적으로 진료내역을 통보해 허위·부당청구의 신고를 유도키로 했다.
▲건강보험공단 의료급여 업무 기능 강화
의료급여 사례관리를 통한 수진자 조회 등 조사권 위탁을 검토키로 했으며, 대상자료 색출을 위한 전산개발 등 인프라를 확충키로 했다．
▲일선 보장기관(시군구)의 관리역량 강화
의료급여심의위원회(중앙, 시도, 시군구)를 활성화하고, 지자체 단위의 의학적 전문성 제고 및 의료기관의 전문적 관리를 위해 의료급여 자문의제도를 도입하는 방안이 모색된다．
의료급여 사업의 적극적인 참여 동기를 부여하기 위하여 서울시·광역시 구 단위의 의료급여 지방비 출연비율을 부여할 계획이다．
▲전산 및 인력등 관련 인프라 정비
'종합통계정보관리시스템'을 통한 정보의 통합·연계 기능을 강화하고, 수진자 내역조회 등 관련기관 간 정보를 공유할 계획이다．
지역별 수급권자 수를 기준으로 사례관리 업무를 수행하는 '의료급여관리사'를 추가 배치(2006년 234명→2007년 507명)키로 했다．
▲중장기 혁신과제
중장기 과제로는 의료급여 특성에 맞는 환자중심의 적정의료 서비스 전달체계를 확립하고, 취약계층 의료서비스 향상, 의료이용의 합리화 유도 및 만족도 제고를 위해 주치의제도를 도입하는 안을 모색키로 했다． 우선 소년소녀 가장, 독거노인, 지체 장애인, 만성 질환자 등을 시범적으로 선정해 단계적으로 확대 운영할 방침이다．
약물사용 적정관리 시스템을 도입해 중복·과다복용은 물론 남수진·과잉진료 등으로 인한 약물 오남용 사례를 사전 차단해 나갈 계획이다． 아울러 인두제·총액계약제도·본인부담제 등 의료급여 지불보수체계 개선 사항은 중장기 혁신과제로 검토키로 했다．
