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금감원, 고가 신의료기술 '무릎 관절강 주사' 정조준?

금감원, 고가 신의료기술 '무릎 관절강 주사' 정조준?

  • 박양명 기자 qkrdidaud@naver.com
  • 승인 2024.03.25 12:59
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신의료기술 승인 비급여 치료 항목 보험사기 기획조사 확대 예고
"치료 병원, 정형외과등 전문병원에서 일방병원으로 확대 분위기"

[이미지 출처=프리픽, Freepik] ⓒ의협신문
[이미지 출처=프리픽, Freepik] ⓒ의협신문

금융당국이 고가의 신의료기술도 보험사기 감시망에 추가했다. 

금융감독원은 보험금 지급이 급증하고 있는 신의료기술로 승인된 비급여 치료 항목의 보험사기 여부에 대한 기획조사를 강화한다고 25일 밝혔다.

금감원은 "최근 신의료기술로 승인된 일부 비급여 치료 관련 보험금 청구가 급증하고 있고 치료 병원도 정형외과 등 전문병원에서 일방병원으로 확대되고 있다"라며 "보험사기 취약 부문에 대한 기획조사를 확대해 나갈 예정"이라고 설명했다.

신의료기술로 승인 받으면 고가의 비급여 항목이더라도 실손보험 청구가 가능하기 때문에 병원에서 허위 진료기록을 발급하는 등 보험사기 수법으로 악용될 우려가 있다는 게 금감원의 시선이다.

금감원은 보험사기 취약부문으로 ▲신의료기술로 승인돼 실손보험금 청구가 급증하는 비급여진료 ▲실손보험금 지급금액 상위 비급여 진료 ▲보험금(실손+정액) 지급금액 및 증가율이 상위인 특정 질병 치료를 예로 들었다.

이같은 금감원의 움직임은 일선 보험사가 최근 정형외과 개원가 중심으로 무릎 골관절염에 대한 골수흡인 농축물 관절강 주사에 대한 안내 공문을 발송한 것과 일맥상통한다. 금감원도 기획조사에 나서게 된 배경으로 정형외과 등이라고 명시했다. 해당 의료행위는 지난해 8월 신의료기술로 고시됐으며 법정 비급여다. 

A보험사는 신의료기술로 인정된 단순하고 안전한 시술임에도 환자입원을 일률적으로 처리하는 분위기가 있으며, 입원이 불필요하다는 내용의 안내 공문을 보낸 것으로 알려졌다.

대한의사협회는 "마치의료기관이 불필요한 입원이나 허위 입원을 유도해 보험사기에 동조한 것처럼 호도하고 있다"라며 "입원의 적정성은 환자를 진료한 의사가 의학적 판단에 따라 최선의 진료행위로 결정하는 것이다. 보험사의 자의적 해석은 의사의 진료권과 환자의 건강권을 침해할 소지가 있어 유감"이라는 내용의 항의 공문을 보낸 상황이다.

나아가 금감원은 병원과 브로커가 연계한 조직형 보험사기 조사도 확대한다. 실제 다음달까지 보험사기 특별신고기간을 운영하며 실손보험 관련 병의원 및 브로커에 대한 혐의 제보를 접수하고 있다. 실제 한 의사는 브로커 소개로 내원한 환자에게 허위의 하지정맥류 수술비 영수증을 발급해 747명의 환자가 실손보험금을 청구하는 방법으로 총 50억원을 편취했다. 의사는 징역 7년, 브로커 3명은 각 징역 1년 6개월의 형을 받았다.

금감원은 "보험사기 혐의가 포착되면 신속히 조사에 착수해 수사의뢰하는 한편 수사기관 및 건강보험공단과 공조해 적극 대응해나갈 것"이라고 했다.

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