의료정책연구원, '일본의 초고령화와 보건의료정책 현황' 좌담회 개최
우봉식 "의사 수 늘리면 어떤 필수의료분야든 진료과목 편재 해결될까?"
하시모토 히데키 "일본의 경험으로 의사 숫자 늘어나도 효과는 없었다"

■ 고령화에 따른 보건의료 정책
김이연 : 일본은 초고령사회 국가이자 세계에서 가장 빠른 고령화 국가로 알고 있습니다. 이러한 고령화가 의료수요를 촉발할 수 있는데, 이에 대응하기 위해 일본 정부에서 추진해왔던 의사인력 정책에 대해 간략하게 소개 부탁드립니다. 

하시모토 히데키 : 현재 한국의 고령화율은 일본의 1990년도 정도에 해당되는 것 같습니다. 일본의 경우 지금 고령화 사회에 진입한지 약 40년이 넘었습니다. 고령화로 인해 의료수요가 증가하였고, 이때 첫 단계로 필요했던 것이 노인들이 의료서비스를 조금 더 받기 쉬운 환경으로 정리하는 것이었습니다. 그래서 일본이 오랫동안 취해온 정책은 고령자들의 의료비 본인부담률을 낮추는 것이었고, 늘어난 수요에 대응할 수 있는 공급체계를 마련하는 것이었습니다. 그 일환으로 이른바 '카카리츠케 의사(동네 단골 병·의원 의사)제도'를 시행하게 되었습니다.

반면에 의사의 총 숫자는 사실상 고령화 문제와는 별개로 의료 고도화와 관련이 있었습니다. 전문가의 숫자를 늘려 고도의 의료서비스를 제공할 수 있는 기회를 더 늘려야 한다는 이야기가 나왔습니다. 그리고 고령화로 인한 의료수요의 증가가 의료비 증가로 이어졌습니다. 그래서 의료비 증가에 대해 어떻게 대응하여 줄여나갈 것인가에 대한 논의도 필요했습니다. 의료 제공 시스템의 효율화라던가 본인부담률의 일부 증액과 같은 것들이 논의되었습니다. 

1990년대 이후로는 의사 수를 억제하는 방안 혹은 줄이는 방안 등이 논의되기 시작하였습니다. 하지만 이런 방향은 지금 재검토 중에 있고, 그 이유 중 하나는 도심과 지방 간에 의사 배치 그리고 자원 배치의 격차가 발생했기 때문입니다. 지금 일본 의료에서 중점적으로 논의되고 있는 것은 지역 편재 문제를 어떻게 해결할 것인가, 그리고 지역별로 필요한 의료 자원을 어떻게 확보할 것인가 입니다.

우봉식 : 일본의 고령화 정도와 한국의 고령화 정도를 비슷한 시기로 놓고 비교해 보면, 한국은 2025년에 노인 인구가 20%를 넘게 됩니다. 그런 가운데 과거 일본은 1998년도에 노인 인구가 약 15%를 넘었던 것으로 기억하고, 그 시점이 우리나라의 2020년 정도에 해당되는 것 같습니다. 비슷한 시기를 놓고 보았을 때 오히려 우리나라의 의사 숫자가 더 많은 것으로 보입니다.

일본의 고령 노인이 약 30% 가까이 되는 현 시점에 인구 천 명당 2.6명의 의사를 가지고 있고, 우리나라는 지금 고령 노인이 20%가 채 안 되는데 의사 수가 인구 천 명당 2.5명에 이르고 있습니다. 따라서 고령화와 절대적인 인구 천 명당 의사 숫자만을 놓고 보면 결코 한국이 일본보다 부족하지 않은데, 일본은 그 적은 숫자를 가지고 어떻게 고령화 가운데 고도 의료라든지 응급의료 등을 체계적으로 잘 감당해 왔는지 질문을 드리고 싶습니다.

하시모토 히데키 : 먼저 말씀하신 것 중에 고도 의료 관련해서는 급성기 진료라던가 항암제를 사용한 수술들에 대해서 말씀을 하시는 것 같은데요. 이런 고도 의료 같은 경우는 대부분의 대학병원 또는 현립병원, 즉 지역 사회에서 핵심 역할을 하는 공립병원 등이 대응을 하고 있습니다. 그리고 민간 병원 중에서도 어느 정도 역량이 되는 병원들에서 대응을 하고 있어, 비교적 어느 지역이나 고루 고도 의료에 대응할 수 있는 의료기관들이 존재하고 있습니다.

일본의 경우는 의료권이라는 것으로 지역을 구분하고 있기 때문에 의료권 내에서 고도 의료에 대응할 수 있는 제도를 마련해 놓았습니다. 그리고 고도 의료 관련해서는 3차 의료권이라고 불리는 곳에서 담당을 하고 있는데, 3차 의료권은 도도부현별로 정비가 되어 있도록 만들어져 있습니다. 그런데 도도부현별 수준이 균일하며 문제가 없냐? 그런 것은 아니고, 현의 면적이 넓은 경우 충분하게 자원을 배분하지 못하는 문제가 있습니다. 최근 몇 년 동안 암, 심장병, 뇌졸중에 관해서는 별도 법률을 만들어서 의료적으로 정비를 하려고 노력하고 있습니다.

■ 의료자원 및 기능 배분 정책
우봉식 : 최근 현대 의료는 의사 혼자서 모든 의료행위를 할 수 없고, 많은 장비나 시스템의 도움을 받고 있는데 이를 지역 및 권역별로 유지하기 위해 일본 정부가 취하고 있는 정책들은 어떠한 것들이 있는지요? 예를 들어서 병상계획이라든지.

하시모토 히데키 : 지금 일본에는 병상 기능 보고 제도라고 하는 것이 있습니다. 병상 기능 보고 제도는 각 병원의 병동별로 어떤 기능을 하고 있는지, 고도 급성기, 급성기, 회복기로 나누어 분석하여 보고하도록 만들어져 있습니다. 도도부현별로 이 통계를 받아서 3차 의료권, 2차 의료권의 기능을 배분하며, 적절하게 배치하는 역할을 하고 있습니다. 부족한 기능이 있다면 어떻게 충족시킬 수 있을 것인지에 대한 논의도 이루어지고 있고, 주로 국립병원, 현립병원에서 관련된 논의를 하고 있습니다. 실제로 많이 논의되고 있는 것은 과잉된 기능을 어떻게 전환할 것인지, 이것이 주된 논의입니다. 즉, 누가 양보할 것이냐의 문제이기 때문에 쉽게 해결할 수 있는 부분은 아닌 것 같습니다. 현재는 도도부현 수준에서 지역 의료추진회라는 것들을 만들어서 각 지역의 지사(知事)를 중심으로 논의가 이루어지고 있습니다.

또한 민간과 공공기관의 비율 및 각각의 기능·역할을 말씀드리면, 일본은 민간병원의 숫자가 기관 수로 따지면 전체의 한 70% 정도입니다. 하지만 이 민간 병원의 규모들이 대부분 중소규모이다 보니까 실제 병상 수로 따지면 전체의 한 50% 정도가 될 것 같습니다. 물론 민간 병원 중에서도 400병상 이상, 즉 고도의 환자를 대응할 수 있는 병원들도 많이 있습니다. 반면에 50병상 이하의 매우 작은 병원들도 많으며, 이런 병원들은 만성기 치료를 중점적으로 하고 있습니다. 민간 병원의 특징은 규모나 기능의 차이가 크다는 점입니다. 국립병원의 경우는 현립병원, 시립병원, 대학병원이 될 것 같은데요. 대부분의 규모가 중형, 대형 병원입니다. 3차 응급이라고 하여 초중증 환자들을 공립병원에서 대응하고 있다 보니 경영상의 수익 발생이 적은 것들을 담당하고 있습니다. 

■ 지역의료 입학 정원제 및 연수의 제도
하시모토 히데키 : 일본의 지역의료 입학 정원제는 2008년에 도입이 됐습니다. 각 의대의 정원 외로 그 지역에서 일하고 근무할 의사들을 별도 전형을 통해서 선발하는 것입니다. 그런데 대학 측에서는 이렇게 입학한 사람들이 실제적으로 지역 병원을 위해 어떻게 공헌할 것인가에 대해 논의를 하고 있지는 않습니다. 일본은 지금 각 도도부현별로 최소 1개 이상의 의대를 설립하게 되어 있습니다. 그래서 의사 수 배치에 있어서 책임을 져야 하는 것은 도도부현입니다. 도도부현별로 지역의료 입학 정원제를 통해 입학한 학생들을 어떻게 활용할 것인지에 대해 제대로 논의하는 곳이 있고, 논의하지 못하는 곳도 있습니다. 지역의료 입학 정원제는 2020년까지 잠정적인 조치로 취해졌고, 현재는 지역의료 입학 정원제를 정례화할지에 대해 대학별 그리고 도도부현별로 논의 중에 있습니다.

우봉식 : 의사의 절대 숫자도 중요하겠지만 사실 그것보다는 의사들이 각 기능별로 어떠한 역할을 담당할 것인가가 굉장히 중요할 것 같습니다. 일본에서는 2004년에 임상의사 연수 제도를 도입한 것으로 알고 있습니다. 그 연수의 제도를 도입한 배경과 도입 후 어떠한 변화가 나타나게 됐는지 궁금합니다.

하시모토 히데키 : 2004년 이전에는 졸업을 해도 임상의사 연수가 필수가 아니었기 때문에 특정과의 기술만 배우는 경우가 있었습니다. 그래서 의사들의 종합적인 능력 및 기초 능력을 향상시켜야 한다는 말이 나오기 시작했습니다. 연수 의무화 이전에는 스트레이트 연수라고 하는 말이 있었습니다. 처음에 "내가 정형외과다"라고 하면 정형외과 연수만 받는 형태였습니다. 이것은 대학병원의 시스템을 그대로 도입한 연수제도 같은 것이었습니다. 하지만 의사라면 전체적이고 종합적인 것들을 볼 수 있는 능력이 필수적이라는 논의가 일기 시작했습니다. 따라서 2004년부터는 2년에 걸쳐 모든 과에서 연수를 받는 '연수의 제도'라고 하는 것이 의무화되었습니다. 아무래도 젊은 의사들에게 환자를 종합적으로 볼 수 있는 능력을 키워준 것이라고 생각을 합니다. 

다만 부작용이 발생했습니다. 이 제도가 시행되기 전에는 대학병원에서만 연수를 받을 수 있었는데, 제도 시행 이후에는 민간병원이나 시민병원에서도 연수를 받을 수 있게 되었습니다. 사실 중증 환자가 대학병원에 많이 있기는 하지만, 다양한 케이스를 보려면 민간 병원이나 시민 병원에 가는 쪽이 연수의 입장에서는 유리하다고 생각을 했던 것 같습니다.

그 결과, 지방 대학병원의 연수의가 급감을 했고, 일손 부족에 시달리게 되었습니다. 이것에 대응하기 위해 지방에 있는 대학병원들이 원래 자기 병원에 소속되어 있다가 민간으로 나간 의사들을 다시 데리고 오는 정책을 썼습니다. 그러다 보니 이제는 지역사회 종합병원 등에서 근무하고 있던 의사들이 다시 대학병원으로 돌아오는 '지방 의료 붕괴 현상'이 발생한 거죠. 해당 경험을 통해 이러한 문제는 단지 의사 수만 조정을 한다고 해결되는 것이 아니고, 결국 고질적인 문제가 계속될 수밖에 없다는 결론이 나왔습니다. 병원 한 곳의 기능이나 자원을 어떻게 활용할 것인가가 아니라 의료권 수준 또는 지역 시스템 차원에서 의사를 배치하는 것이 더 중요하다는 것을 깨닫게 되었습니다. 그 결과 아까 말씀드렸던 병원 기능 보고 제도나, 시스템 전체에 대해 논의할 수 있는 도도부현 차원의 협의회들이 만들어졌습니다.

■ 일본의 의사 수와 의료비용
김이연 : 일반적인 선진국들의 경우 의사 수가 증가하였을 때 의료비용이 감소하는지, 아니면 의사 수 증가와 함께 의료비용이 증가하는지 의료 경제학자로서 소견을 듣고 싶습니다.

하시모토 히데키 : 과거 연구에 따르면 의사 수와 의료비는 정비례한다는 결론이 있었습니다. 왜 정비례하는지에 대한 의견은 제 각각입니다. 이른바 의사 유인 수요라는 것이 이야기되었고, 의사가 일정 수입을 기대하면서 필요 없는 진료들을 유인한다는 의미가 되겠습니다. 또 하나는 잠재 수요의 현재화라는 것입니다. 사람은 누구나 특정 의료 니즈를 가지고 있습니다. 그래서 이것들을 해소할 수 있다면 의료 서비스를 찾게 되는 것입니다. 즉, 의사가 많아지고 접근성이 높아지면 사람들의 의료 니즈는 더욱 늘어날 것이라고 보는 것입니다. 그래서 어떠한 이유가 됐던 의사의 숫자가 늘어나면 의료비가 늘어난다는 것은 맞는 것 같습니다. 

우봉식 : 현재 대한민국이 가지고 있는 여러 가지 문제들의 해결방안으로 의사 수 증원이 거론되고 있고, 의사 수를 많이 늘리면 어떤 필수 분야라든지 진료과목 편재가 해결될 것이라는 주장이 있습니다. 일본의 경험을 비춰봤을 때, 의사 수를 대폭 늘릴 경우 어떠한 변화를 예측하시는지 한번 여쭤보고 싶습니다.

하시모토 히데키 : 현 시점에서 저희가 가지고 있는 증거들, 결과물들을 가지고 말씀드리면 의사 숫자가 늘어나도 효과는 없는 것 같습니다. 오히려 지역 편재, 진료과목 편재 격차가 더 커질 수 있습니다. 물론 필요한 숫자의 의사를 확보하는 건 당연히 중요합니다. 하지만 이제는 각 지역별로 그리고 각 지역의 인구별로 니즈에 맞게 매칭할 필요가 있습니다.

■ 의료분쟁 및 사고 배상보험 제도
우봉식 : 한국에서 최근 사회적으로 굉장히 문제가 되고 있는 것 중 하나가 의사들이 소위 필수의료 분야 지원을 기피하는 사례들이 발생하고 있는 것인데요. 특히 그 원인 중 하나로 의사들이 형사 처벌을 받는 문제가 매우 심각한 상태이고, 저희 연구원에서 조사해 보니 한국이 일본 대비 의사 1인당 265배나 많은 연간 기소 건수를 보이고 있었습니다. 일본에서는 이와 관련해서 분쟁이나 의료사고를 해결할 수 있는 배상보험 제도가 있다고 들었는데, 해당 제도에 대해서 소개를 좀 부탁드리겠습니다.

하시모토 히데키 : 일본에서도 의사의 과실로 인한 재판이 있기는 있습니다. 형사 재판과 민사 재판으로 나누어 설명해 드리면, 형사 재판의 숫자는 매우 적습니다. 형사재판으로 이어지는 경우는 면허가 없는데 해서는 안 되는 의료행위를 하는 경우라던가 의료기록을 조작하는 등의 정말 악질의 경우만 형사재판에서 다루게 됩니다.

의료 과실, 작은 실수로 인해서 안타까운 결과가 나왔을 때 형사 재판까지 가게 된 경우는 지금까지 한 건도 없습니다. 10년 전 산부인과에서 예외적으로 한 번 발생한 적이 있긴 합니다. 응급 제왕절개가 필요한 환자였고, 담당 의사가 한 명밖에 없는 상황에서 응급 수술을 하게 되었습니다. 안타깝게도 출혈이 많아 환자분이 돌아가셨고, 이 사건이 형사적으로 과실이 있다고 하여 의사가 한 번 기소되기는 했습니다. 하지만 이 결과에 대해 일본 의사회, 일본 산부인과학회에서 공동으로 대응을 하였고, 재판 결과, 해당 의사는 무죄 선고를 받았습니다.

민사 재판의 경우도 한국에 비해서는 많이 적을 것 같습니다. 만약에 과실이 있었다 하더라도 여기에 발생하는 경비는 공적 보험에서 대응을 하고 있고, 일부 경우에 대해서는 과실 유무와 상관이 없는 공적 보장 제도라고 하는 것이 있습니다. 피해를 입은 환자들에게 금전적인 부담을 주지 않도록 하고 있는 것이 소송이 적은 원인 중 하나가 아닐까 생각을 합니다.

■ 일본의 향후 의료수요 및 전망
우봉식 : 일본은 지금 노인 인구가 30%이고 앞으로 더욱 더 많아질 것으로 예상되고 있는데요. 그럼에도 불구하고 향후 의료 수요가 감소할 것으로 추정되어, 앞으로 의사 수를 더 이상 늘리지 않고 줄여나갈 계획인 것으로 알고 있습니다. 이 부분에 대해서 그 배경과 앞으로의 정책 전망에 대해 설명을 부탁드리겠습니다.

하시모토 히데키 : 재작년 9월 후생노동성에서 의료 수요 추계라는 것을 발표했습니다. 이 자료를 보면 이미 외래 환자의 숫자는 줄어들기 시작했고, 입원 환자도 2035년에 정점을 찍은 후 줄어들 것으로 예상하고 있습니다. 이러한 배경은 고령화 문제가 2010년을 기점으로 성질이 변화됐다는 것입니다. 왜냐하면 2010년부터 일본의 인구가 감소하기 시작했습니다. 이른바 저출산 때문이죠. 앞으로도 고령자 비율은 늘어날 것으로 전망하고 있지만, 고령자의 절대적인 숫자는 2035년까지는 서서히 늘다가 그 다음부터 다시 줄어들 것으로 예상을 합니다.

현재 저희들이 안고 있는 문제는 고령자의 의료 수요에 대해서 어떻게 지원할 것인가 하는 부분입니다. 왜냐하면 지원하는 쪽의 인구가 줄어들고 있으니까요. 또한 최근 들어서는 노인들의 건강 수명이 길어지면서 의료에 대한 니즈 자체가 줄어들고 있습니다. 그리고 이것에 박차를 가하는 것이 인구 이동입니다. 일본은 현재 도쿄에 인구가 집중되고 있습니다. 일본 지방의 경우는 인구가 감소하기 때문에 앞으로는 자체적으로 의료 자원을 확보하기가 어렵지 않을까 예상하고 있습니다. 이 문제에 대한 해결책은 저희도 아직 가지고 있지 않습니다. 온라인 진료와 같은 것들을 검토하고 있지만 이것만으로는 충분하지 않다고 생각합니다. 

앞으로 중요한 것은 사람들이 무엇을 요구할지, 그 요구에 대해서 어떻게 대답할지, 그 답변을 준비하는 것이라고 생각합니다. 일단은 각 지역에 있는 고령자들 그리고 어린이들이 어떤 것을 원하는지 그들의 요구에 귀를 기울여야 할 거라고 생각을 합니다. 최근 하나의 붐으로 일어난 것이 재택의료 개혁입니다. 초고령자들의 경우 병원 외래가 불가능하고, 최근 코로나19를 계기로 재택진료에 대한 중요성이 사람들 사이에서 인식되기 시작했습니다. 따라서 사람들의 변화하는 니즈에 대해 어떻게 시의적절하게 대응할 것인지 고민하는 것이 저희가 갖고 있는 어려움이자 숙제인 것 같습니다.

김이연 : 결국 일본의 사례를 보았을 때, 우리 국민들이 원하고 환자들이 필요로 하는 정책을 체계적인 사회 제도로서 제공하는 방안을 저희가 더 고민을 해야 할 것 같습니다. 오늘 어려운 자리를 함께 해주신 하시모토 교수님과 우봉식 원장님 두 분께 감사의 말씀을 드리겠습니다. 이상으로 전문가 초청 좌담회를 마치겠습니다. 감사합니다.