건보공단·심평원 15일 2017 국회 보건복지위 업무보고 진행
전산심사 모형 확대개발 및 한시적 국고지원 연장 등 보고
국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 15일 국회 보건복지위원회에 2017 주요 업무보고 추진계획을 보고했다.
올해 AI심사 고도화에 나선 심평원은 전산심사율을 2016년 71.3%에서 72.1%로 높일 계획이다. 병용금기 의약품과 주·부상병 점검기능도 강화한다.
지식기반 융합심사도 추진, 요양기관 진료·청구경향과 진료분야별 특성을 종합분석한 전산심사 모형을 확대한다. 지난해 16개 항목을 개발한 심평원은 올해는 그 3배인 50개 항목을 개발할 계획이다.
진료비 청구오류 사전점검 서비스도 확대, 2016년 791항목에 대해 수정·보완 서비스를 제공한 심평원은 올해 870개 항목으로 확대 제공할 예정이다.
간호등급 차등제 전면 개편도 실시한다. 적정 간호사 확보를 목표로 간호사 인력산정 및 수가구조 개선에 착수한다. 뇌졸중 집중 치료실 입원료, 고위험 임산부 집중 치료실 입원료, 야간전담간호사 관리료 등도 신설한다.
정신보건법 개정안과 관련, 비자의 입원 시 국·공립의사 2명에 의한 치료입원 진단 조항이 신설됨에 따라 관련 수가도 개발한다. 의료전달체계 개선을 위해 입원전담전문의 제도를 활성화하며, 협력기관간 의뢰·회송 환자관리, 만성질환자 관리도 강화한다. 의료기관간 응급원격 협력진료 관련한 수가도 개발할 계획이다.
급여기준 일제정비도 올해 모두 완료한다. 2015∼2016년간 371개 항목을 검토했으며 153개 항목을 개선한 심평원은 연말까지 총 138개 항목을 검토·개선할 계획이다.
건보공단, 간호간병통합서비스 확대 목표 '병원'→'병상' 수
건보공단은 간호간병통합서비스를 기존 병원 수에서 향후 '병상 수' 중심으로 확대 추진한다. 올해 목표 병상은 2만 8000개로, 2016년(1만 8646병상)대비 1만개 가량 늘어났다.
기관별 맞춤 컨설팅과 선도병원 지정, 시설개선비(50억) 지원 등도 계속한다. 전국 확대를 위해 인력배치에 대한 적정성 평가체계를 마련하고, 원가에 기반한 적정수가 보상 및 수가조정 체계도 개발한다.
올해 말로 끝나는 국고지원의 연장을 위해 법 개정도 추진한다. 공단은 '법 개정 지원을 위한 추진단'을 이달부터 법이 개정될 때까지 운영하며 공단 재정운영위원회와 상생협의체 등과의 사회적 논의도 이뤄갈 계획이다.
지난해 시작한 1차의료기관 만성질환관리사업도 활성화한다. EMR과 연동되는 청구, 환자 측정정보 전송 절차 간소화 등 현장불편을 해소하고 홍보를 강화해 동네의원 및 환자들의 참여를 확대할 방침이다. 이 외 치매 등 노인성질환 예방사업과 비만예방 등도 강화한다.
보험재정 누수 단속에도 나선다. 불법 의료기관이 의심되는 단계부터 개설을 차단하며 이를 위한 법적·제도적 개선방안도 마련한다. 상시 모니터링 체계를 더욱 강화하는 것은 물론 지난해 개설한 '불법개설 의료기관 신고센터'도 활성화에 나선다.
유관기관과의 정보 공유로 부당청구 유형도 새롭게 발굴할 계획이다. 심평원과는 자보심사 자료를 활용한 부당진료 적발, 질병관리본부와는 국가예방접종자료 공유 및 기획조사 등을 진행할 예정이다.
이 외 건보 빅데이터와 AI를 융합해 심장질환이나 뇌혈관질환 등을 예측하는 질병예측모델을 개발 추진하며, 모바일을 활용한 맞춤형 검진결과 서비스로 사후관리에도 나선다. ICT를 활용한 전자건보증 도입도 추진할 계획이다.
