3개년간 보험사 예산 109억원으로 시스템 개발
자격확인 및 기왕증 심사 등 모니터링 강화할 것
빠르면 2018년 2분기에 선보일 예정으로 22개월간 약 109억원을 투입할 예정이다. 올해는 자보센터 내에 자보차세대심사구축팀까지 꾸리며 개발에 박차를 가했다.
핵심은 건보와 자보 데이터의 실시간 연계를 통한 자보심사 표준화.
김숙자 차세대자보심사구축팀 부장은 최근 본지와 만난 자리에서 "자보심사가 자리잡음에 따라 지난해부터 새로운 시스템을 기획해왔다. 심평원 메인시스템에 축적된 각종 심사정보를 자보심사에 실시간으로 활용하는 게 목적"이라 밝혔다.
새로운 시스템이 도입되면 자격확인 및 기왕증 심사가 더욱 강화될 전망이다.
김 부장은 "기존 시스템에서는 자격확인이 안 되는 오류가 많았고, 자보로 청구된 건만 조회할 수 있다"며 "과거에 유사질병으로 건보 진료를 받았는지 확인하려면 심평원 메인시스템에서 일일히 확인해야 해 시간이 많이 걸렸다. 향후에는 자동으로 연계해 심사 효율성을 높일 것"이라 말했다.
건보 DB에 자보 청구까지 연계한 더 강력한 모니터링이 이뤄지면 삭감이 강화될까.
김 부장은 "안 하던 심사를 하겠다는 게 아니다. 미흡했던 것을 편리하게 하는 것일 뿐 심사 방법이 달라지는 건 없다"고 설명하며 "심사 조정률이나 실적을 올리는 것보다는 정확한 심사에 초점을 두겠다. 가령 기왕증도 간혹 과거자료를 찾는 데 한계가 있다. 시스템으로 정보를 연계해 최종 판단을 한눈에 이뤄지도록 하는 것일 뿐"이라 밝혔다.
자보 비급여 통합관리 체계도 구축해 비급여 수가를 개발할 계획도 밝혔다. 그는 "자보로 청구되는 비급여 현황이나 수가 개발, 심사기준 마련이 필요하다"며 "이를 건보와 연계하는 통합적 관리 시스템을 만들어야 비급여 표준화·코딩화가 가능하다"고 말했다.
자보심사 3년이 되는 지금에서야 새로운 시스템을 구축하는 이유로는 "당시에는 비용과 시간을 고려했을 때 기존 시스템을 활용한 후 도입하는 게 나을 것으로 판단했다"며 "과거 심평원 건강보험 시스템에서 쓰던 하드웨어 및 응용프로그램을 일부 수정해서 가져와 활용도가 떨어지고 실시간 자료 연계가 되지 않는다. 현재 기준으로 너무 노후화된 장비라 어느 날 갑자기 멈출 수도 있는 정도"라고 설명했다.
그는 최근 시스템 개발 용역을 공고했기 때문에 7월 말이나 8월 초까지는 사업자를 선정할 것으로 보고 있다. 김 부장은 "올해는 업무 프로세스에서 개선할 점을 찾아 프로그램 설계를 마칠 것이다. 내년에는 개발에 주력할 것이며 일부 분야는 테스트도 진행할 것이다. 현 시스템 자료를 이관해 최종적으로 2018년 2분기에는 업무를 개시할 것"이라 밝혔다.
한편, 약 109억원이 투입되는 이번 시스템 개발은 20개 보험사(6개 공제조합, 14개 보험회사)로부터 예산을 받아 이뤄진다. 자보심사는 보험사 위탁으로 진행되기 때문에 인건비나 사업예산 등 모든 예산이 보험사로부터 나오는 것.
다소 친보험사 성격으로 구성되진 않을까란 우려엔 "우리가 더 괴롭다"며 손을 내저었다. 김 부장은 "심평원은 공기업이 아닌가. 보험사들은 사익을 추구하므로 요구사항이 더 까다롭다. 시스템 개발 예산을 따는 데만 1년이 걸렸다"며 "현재 보험사가 심사에 불편하게 느끼는 점들이 있다. 그런 사항을 조금 더 편리하게 개선할 뿐 환자정보를 제공하거나 보험사에 유리한 심사시스템을 개발하는 건 아니다"라고 강조했다.
