지난해 11월 이후 약 1년 만에 신규 항목 추가
투여기간 기준 1년에 2회 등 착오청구 관리
골다공증 주사제 '프롤리아 프리필드시린지'가 심사 사후관리 신규 항목으로 들어왔다. 이로써 건강보험심사평가원이 급여 심사, 지급 후 심사내역을 추가로 확인하며 관리하는 항목이 30개로 늘었다.
14일 의료계에 다르면, 심평원은 최근 심사 사후관리 신규 항목에 급여 기준을 넘어선 '프롤리아 프리필드 시린지' 투여기간을 추가한다고 안내했다. 지난해 11월 인지행동치료 산정횟수 초과점검 등 5개 항목을 추가한 후 약 1년 만에 새로운 항목이 추가된 것.
심사 사후관리는 요양급여비 심사, 지급 후 심사내역을 확인하는 사업이다. 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료 기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려운 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다.
사후관리 후 정산금액이 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 해당하면 현지조사로까지 이어질 수 있기 때문에 요양기관은 각별히 주의가 필요하다.
심평원은 골다공증 주사제로 쓰이고 있는 프롤리아 프리필드시린지(데노수맙) 투여기간이 급여기준을 넘어섰는지 점검에 나선다. 데노주맙은 골다공증 환자에 따라 1년에 2회, 3년에 6회 투여할 수 있다.
구체적으로 추적검사에서 T-score가 -2.5 이거나 QCT 80㎎/㎤ 이하면 1년에 2회, 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인되면 3년에 6회 투여하도록 하고 있다. 약제투여가 계속 필요할 때 급여가 된다. 약은 1 시린지(데노수맙 60mg)를 6개월마다 어깨, 허벅지 위쪽 또는 복부에 피하 주사한다.
심평원은 요양급여비 심사 후 지급이 끝난 건을 놓고 급여기준을 벗어난 청구가 있었는지 점검한다는 계획이다. 예를 들어 지난해 1월 프롤리아 프리필드시린지를 투약했는데 바로 다음달에 또 투약을 하면 후자는 조정, 즉 '삭감' 대상이다. 약의 단가는 17만7650원이다.
이외에도 꾸준히 하고 있는 사후관리 항목은 청구오류, 중복청구, 연 단위 도는 월 단위 등 누적 관리, 요양기관 간 연계 등 4개 분야 28개 항목에다 차상위 본인부담금 미경감자 사후관리까지 더해 29개 항목이다.
구체적으로 ▲골밀도 검사 산정횟수 ▲베일리영아발달측정 검사횟수 ▲비자극검사 산정횟수 ▲당화알부민 검사 산정횟수 ▲부신피질호르몬제를 이용한 관절강내 주사 산정횟수 ▲비타민D 검사 산정횟수 ▲신경인지기능검사 산정횟수 ▲심장재활 산정횟수 ▲인지행동치료 산정횟수 ▲치과 임플란트 단계별 중복청구 ▲치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 산정횟수 ▲헤모글로빈A1c 검사횟수 ▲복수면허인 진찰료 중복청구 ▲약국 본인부담률 차등적용 처방 및 조제 기관 점검 ▲원외처방 약제비 미연계건 사후연계와 추가연계 ▲위탁진료비 중복청구 ▲의과 한의과 협진 중복청구 ▲처방 조제 상이내역 ▲동일 성분 의약품 중복처방 ▲입원진료비 중복청구 ▲자보와 건보 중복청구 ▲경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 ▲외용제 약국 청구착오 ▲응급의료비 미수금 대지급 기각 건에 대한 응급의료관리료 점검 ▲의과 청구 착오 점검 ▲항목별 재점검(15항목) ▲차상위 본인부담금 미경감자 사후관리다.
심평원 관계자는 "정확한 기준이 있는 부분에서 확실히 실수로 청구했다는 게 명백할 때 안내하고 있다"라며 "결과 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도할 수 있을 것"이라고 말했다.
