보험사기 재판서 심평원 입원 적정성평가가 절대 기준?
보험사기 재판서 심평원 입원 적정성평가가 절대 기준?
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2020.10.22 06:00
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보험 53개 가입 9억 수령한 부부…의사와 공모해 허위 입원으로 기소 재판 받아
법원, "심평원 입원 적정성평가보다 의사 의학적 판단에 의한 입원결정이 우선"
ⓒ의협신문
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과거 보험사기와 관련한 재판에서 재판부가 건강보험심사평가원의 입원 적정성 평가를 근거로 환자(보험 가입자)가 입원을 적정하게 했는지를 판단하고, 보험 사기죄 여부를 판단했다.

그런데 심사평가원의 입원 적정성 평가보다 의사의 입원 판단이 우선돼야 한다는 기준을 제시한 판결이 나와 주목받고 있다.

심사평가원 입원 적정성 평가 결과 입원 일수가 과하다고 나오더라도 의사의 판단에 따라 환자가 입원했다면, 보험회사로부터 보험금을 받은 것은 보험사기로 볼 수 없다는 법원의 판단이다.

보험사기 의심되더라도 의사의 입원결정 잘못 아니라면 사기죄 불성립
전직 보험설계사인 남편 A씨와 보험설계업에 종사한 경험이 있는 부인 B씨는 10여년 동안 여러 보험회사로부터 총 53개의 보험에 가입한 후 병원에 입원하고 7여년 동안 수억 원의 보험금을 지급받아 보험 사기죄 혐의로 기소돼 재판을 받았다.

수억 원의 보험금을 받은 부부는 1심에 이어 항소심(2심)에서도 무죄를 선고받았다.

법원은 피고인들이 여러 보험사에서 제공하는 다수의 보장성 보험에 중복 가입하고, 그 목적이 다수의 보험으로부터 보험금을 수령하기 위한 것이 아닌가 하는 의문이 제기될 수 있더라도 담당 의사와 공모한 것이 아니고, 의사의 피고들에 대한 입원 결정이 잘못된 것이 아니라면 사기죄가 성립하지 않는다고 판단했다.

즉, 의사와 허위 입원 결정을 공모했다는 증거가 없고, 담당 의사의 판단이 일반적인 의학적 지식을 벗어난 입원 결정이 아니면 피고들이 적정하게 입원한 것이고, 보험상품별로 입원 일수에 따른 보험금을 지급한 것은 문제가 없다는 것.

이와 관련 김계환 변호사(법무법인 감우)는 "피고인들에 대해 심사평가원의 입원 적정성 평가 결과는 입원 일수가 과하다고 판단하고 있지만, 이는 진료기록부만을 기준으로 입원 적정성 평가를 한 것이지, 실제로 환자를 진료하고 의학적 지식에 근거해 입원 결정을 한 의사의 판단 보다 우선되지 못한다"고 설명했다.

보험 53개 상품 가입해 9억원 받은 부부에게 도대체 무슨일이?
공소사실에 따르면 전직 보험설계사인 A씨는 1999년 3월∼2005년 4월까지 총 16개 보험회사 29개 보험상품에 가입해 입원 치료를 받는 경우 1일 89만원 상당의 보험금을 받을 수 있도록 보장성 보험을 집중적으로 중복해 가입했다.

또 보험금을 지급받기 위해 원인을 알 수 없는 상해를 유발하거나, 증상을 과장하는 등의 방법으로 형식적 입원을 계속하고, 이에 대한 보험금을 청구해 편취하기로 마음먹었다.

A씨는 2007년 10월 20일경부터 2007년 11월 13일경까지 E의원에 넘어져서 허리가 아프다고 주장하며 요추의 염좌 및 김장 등을 이유로 25일간 입원했다.

A씨는 F보험회사로부터 2007년 11월 보험금 66만원을 받은 것을 비롯해 11개 피해자 보험사로부터 그 무렵 입원을 이유로 한 보험금으로 합계 1084만 6150원을 받았다.

이 밖에 2007년 10월 20일경부터 2013년 12월 5일경까지 총 27회에 걸쳐 형식적으로 병원에 입원한 뒤 2007년 11월 19일경부터 2013년 12월 10일경까지 사정을 알지 못한 피해자 보험사로부터 보험금 명목으로 합계 5억 3284만 3093원을 지급받았다.

A씨의 부인 B씨도 사실상 보험설계업에 종사한 경험이 있는 사람으로, 보험상품 중 특정 보험사고에 대해 정액 보험금을 지급해 주는 보장성 보험을 보험사별로 중복해 가입했다.

즉, 중복 가입에 사실상 제한이 없어 입원 치료를 가장하면 거액의 보험금을 받을 수 있는 점을 이용해 1998년 10월 16일경부터 2010년 3월 15일경 사이에 17개 보험회사 24개의 보험상품에 가입한 것.

B씨는 A씨와 마찬가지로 총 59회에 걸쳐 형식적으로 병원에 입원한 뒤 보험사로부터 합계 3억 5587만 9187원을 받았다.

검찰은 A씨와 B씨가 입원 기간 동안 단순히 약물 투여 및 물리치료를 받았을 뿐이므로 입원 치료가 필요 없는 부분에 대해 보험금이 지급됐다고 의심, 부부를 보험 사기죄로 기소했다.

사기죄 성립하려면, 의사가 공모하거나 허위 입원 사실 알아야
법원은 부부가 입원 치료 필요가 없음에도 허위로 입원해 보험사로부터 보험금을 편취했고, 이것이 사기죄에 해당한다는 것이 성립하려면, 입원 치료의 필요성이 없는 환자에 대해 입원 결정을 하는 등 의사의 관여가 있어야 한다고 봤다.

의사가 보험금 수령을 목적으로 허위로 입원하려는 환자와 공모했거나, 또는 의사가 보험금을 수령하려는 환자의 목적을 알지 못했더라도 환자가 허위로 입원하려 한다는 사정을 알면서도 이를 묵인하고 형식적인 입원 결정을 했어야 한다는 것.

1심 재판부(대전지방법원)는 "사기죄 성립의 요건이 어느 하나에도 해당하지 않고 환자에 대한 입원 결정이 형식적이거나 잘못된 것이라고 볼 수 없다면, 설령 그 환자가 다수의 보험에 중복으로 가입한 목적이 입원을 기초로 한 많은 보험금 수령을 위한 것이었더라도 적정한 입원에 따른 보험금 청구가 '기망행위'에 해당한다고 볼 수 없어 사기죄가 성립한다고 볼 수 없다"고 판단했다.

그러면서 "만약 의사가 보험금 수령을 목적으로 허위로 입원하려는 환자와 공모했다거나 또는 이를 묵인했음이 인정되지 않은 경우에는 환자에 대한 의사의 입원 결정이 잘못된 판단임이 증명돼야 하는데, 그러지도 않다"고 봤다.

부부의 보험금 수령이 부정 수령에 대한 의심이 들더라도 유죄판결을 위해 엄격한 증명을 필요로 하는 형사재판의 본질에 비춰 합리적인 의심을 배제할 정도의 증명이 있어야 하는데, 증거가 없다는 것.

심사평가원 '입원 적정성평가' vs 의사 '의학적 판단' 법원 선택은?
재판에서는 입원의 필요성 또는 적정한 입원 기간에 대해 의사의 판단과 심사평가원의 의견이 차이가 나기 때문에 입원 결정이 형식적인 것이 아니냐가 쟁점이 됐다.

이에 대해 1심 재판부는 "의사의 입원 결정이 정당한 진료행위의 영역을 벗어나는 것으로서 형식적이거나 잘못된 판단이라고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거도 없다"고 봤다.

그러면서 "심사평가원의 의견은 진료기록에 대한 검토를 기초로 이뤄진 것으로서, 실제 환자의 증상을 관찰하고 입원의 적정 여부를 판단한 것은 아니고, 그 내용도 진료기록에 나타난 피고인의 병증과 진료 내역 등에 비춰 적정한 입원 기간에 대한 의견을 제시하고 있을 뿐, 구체적으로 피고인에 대한 입원 결정을 한 의사가 잘못한 부분이 적시돼 있지도 않다"고 밝혔다.

따라서 "필요 입원 기간에 대한 평가가 담당 의사와 심사평가원 사이에 다르다는 사정만으로, 당연히 담당 의사의 판단이 일반적인 의학적 지식을 벗어난 것으로 단정할 수 없다"고 판단했다.

1심 재판부는 "2016년 3월 29일 보험사기방지특별법이 제정돼 심사평가원이 보험사기에 관해 입원의 적정성 등에 대한 의견을 제시하는 법적 근거가 마련됐는데, 그 의견은 심사평가원 또는 심사에 관여한 의사의 의견으로 봐야지, 이 사건에서 문제 된 의사의 입·퇴원 결정의 적정 여부를 판단하기 위한 절대적인 기준이 된다거나 또는 이러한 의견이 법원을 구속한다고 볼 수도 없다"고 판단했다.

그러면서 "보험사들은 보험금 지급 과정에서 의사의 입·퇴원 결정의 적정성에 관해 일부 의료 전문가가 아닌 일반 보험회사 직원이 진료기록을 살피는 것을 제외하면 그 적정성을 심사하기 위한 전문가 자문 등의 절차는 전혀 밟지 않았다"고 덧붙였다.

또 "보험사의 보험금 지급에 관한 의사결정 과정을 보면, 이 사건에서 과연 보험사들이 피고인의 입원 적정성 여부에 대한 착오를 일으켜 보험금을 지급하게 된 것인지에 관한 의문마저 제기될 수 있다"고 지적했다.

2심 재판부도 '무죄' 선고…"의사 객관적 검사 통해 입원 결정" 판단
검찰은 ▲피고인들이 별다른 소득 없이 집중적으로 보장성 보험상품에 가입한 점 ▲피고들은 대부분 보존적 치료를 받았을 뿐이고, 피고들의 입원 기간 중에 병원 외부에서 피고인들 명의의 신용카드가 다수 사용된 점 ▲피고들의 입원 일수가 심사평가원 등의 산정한 적정 입원 일수를 초과하는 점 등을 종합하면, 의사에게 입원 치료의 필요성이 있다고 오판하도록 했고, 장기간 허위로 입원해 보험금을 청구하는 등 기망행위 및 편취의 고의가 모두 인정된다며 항소했다.

이에 대해 항소심에서도 피고들에 대한 공소사실을 모두 무죄로 판단했다.

항소심 재판부(대전지방법원)는 "담당 의사들의 입원 치료 결정이 일반적인 의사라면 그와 같은 결정을 하지 않았을 것이 명백할 정도로 잘못된 판단이었다거나, 피고들이 담당 의사들에게 입원 치료의 필요성에 대해 오판하도록 한 것이라고 단정하기 어렵다"고 봤다.

그러면서 "담당 의사들은 피고들에 대한 문진 결과와 객관적인 검사를 모두 종합해 입원 치료 결정한 것이고, 수술에 따른 통증 등의 후유증 관리를 위해 재차 입원했을 가능성도 있어 단지 일부 입원 기간 중 보존적 치료가 이뤄졌다는 사정만으로 입원치료 결정을 잘못한 것이라고 단정할 수 없다"며 검찰의 항소를 모두 기각했다. 이 사건은 검찰이 상고하지 않아 확정됐다.

김계환 변호사는 "과거 재판부는 심사평가원의 입원 적정성 평가를 주요 근거로 해 보험 사기와 관련 유죄판결을 내리는 경향을 보였는데, 이번 판결은 의사의 판단이 적정하다면 보험 사기죄로 볼 수 없다는 기준을 제시했다"고 의미를 부여했다.


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