'입원적정성 심사' 진술·이의제기 절차 전무...객관성·공정성 의문
김계환 감우 변호사 "심평원 심사기구 부적절·보험사 자료만 심사"
김계환 법무법인 감우 대표변호사는 <병원>지 최근호에서 '보험사기방지 특별법의 문제점과 향후 의료기관의 대응방안'을 통해 "보험사기방지법의 내용을 보아도 충분한 검토와 논의를 거친 입법이라고 보기 어렵다"며 "향후 법 집행 과정에서 더 많은 문제점을 유발할 위험성을 내포하고 있다"고 밝혔다.
"어떠한 경우에 보험사기가 되는가에 대한 판단이 어려운 경우가 점점 많아지고 있다"고 지적한 김 변호사는 "입원적정성에 대한 판단 자체가 쉽지 않은데 장기 입원 후 보험금 청구를 하는 것에 대해 도덕불감증으로 인한 보험사기로 설명될지 의문"이라며 '과다 입원형 보험사기'를 문제점을 유발할 수 있는 대표 사례로 꼽았다.
김 변호사는 "보험사기방지법의 가장 큰 문제점은 보험사기죄 수사와 재판에 있어 가장 중요한 자료이자 형사책임과 행정 처분의 근거로 활용하는 입원 적정성 심사의 객관성과 공정성을 담보하기 위한 제도적 장치가 마련돼 있지 않다는 것"이라며 "이해당사자인 환자와 의료기관에 대해 입원치료의 적절성 등에 대한 소명과 불복 기회를 주는 등 공정한 기회를 주어야 함에도 그러한 장치가 전혀 없다"고 지적했다.
"건강보험심사평가원에 입원적정성에 대한 판단을 의뢰할 수 있도록 명문화 했지만 건강보험과 달리 이의신청을 할 수 있는 장치가 마련돼 있지 않고, 심사절차에 의견진술이나 자료제출 기회도 부여하지 않고 있다"고 밝힌 김 변호사는 "반드시 의료기관이나 환자의 설명을 들어 균형 잡힌 시각에서 심사를 해야 함에도 수사기관 내지 보험사의 일방적인 주장만 듣고 심사를 진행하는 구조"라면서 입원적성성 심사의 공정성과 객관성 문제를 꼽았다.
심사의 주체가 심평원이 되는 것이 적절한지에 대해서도 의문을 제기했다.
"의료기관에 대한 행정조사권을 가진 조사자(심평원)에게 중립적 지위에 있을 것을 요구하는 감정인의 지위를 인정한 셈"이라고 밝힌 김 변호사는 "대부분 분쟁절차에서는 공정을 기하기 위해 독립된 제3의 기관에 감정을 의뢰하는 것이 원칙임에도 편의성과 효율성을 강조한 나머지 이러한 원칙을 무시했다"고 비판했다.
김 변호사는 특히 보험사기방지법에 보험사기 수사를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있도록 규정한 데 대해 "보험사기 혐의를 다투게 되면 수사과정만 1∼3년, 형사재판에 수년이 소요되는데 보험사기법 제5조 제2항으로 인해 수년 동안 보험금을 받지 못하는 것이 정당화된다"면서 "형사사건 종결 전까지 보험금을 지급받기 어려워 경제적 문제로 진료를 받을 기회를 사실상 제한하고 있다"고 지적했다.
김 변호사는 "입원일당 등 보험상품 자체가 보험사기를 유발하는 가장 큰 요인임에도 보험사들은 어떠한 책임도 지지 않은 채 과잉경쟁 체제 하에 있는 의료기관으로 하여금 실손보험 환자의 입원을 쉽게 허용할 수 밖에 없도록 내몰고 있다"면서 "보험사기죄를 신설해 단속을 강화하고, 처벌을 강화한다고 해도 근본적으로 보험사기를 유발하는 사회적 시스템을 개선하지 않고는 효과를 볼 수 없다"고 밝혔다.
보험사기방지특벌법 시행에 따른 의료기관 대처방안 |
| 김계환 변호사는 "향후 보험사기에 대한 조사는 더 탄력을 받을 것"이라며 "의료기관과 의사는 보험사기 공범으로 의심받지 않기 위해 진료기록부터 꼼꼼히 챙길 것을 권고했다.
1. 환자의 입원 당시 상태(통증 호소 등 주관적 증상, 이학적 검사결과, 부종 등 객관적 증상 등)와 검사결과, 환부 사진 등을 진료기록에 상세히 남겨둘 것. 2. 사기죄의 공소 시효는 10년이다. 장기 입원환자 및 수회 반복 입원 환자의 경우 진료기록 외에 보존기한이 경과하면 폐기하기 쉬운 각종 검사결과지, 간호기록지, 처방전 등을 보관해야 한다. 3. 외출·외박 기록이 있는 환자가 입·퇴원 확인서 발급을 요청할 경우 외출·외박이 있다는 사실을 입·퇴원 확인서에 기재하는 것이 좋다. 4. 퇴원을 해도 되는 상태의 환자가 퇴원을 거부한 채 계속 입원하고 있는 경우 사유를 진료기록에 남겨둬야 한다. 장기입원이 문제가 된 환자들은 의사의 탓으로 돌릴 수 있다. |
