새 7개 질병군 포괄수가 1월 적용, 주의사항은?
새 7개 질병군 포괄수가 1월 적용, 주의사항은?
  • 고신정 기자 ksj8855@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.12.10 17:50
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산부인과 가산 적용·치료재료 산정방법 등 변화
'척추경막외 유착방지제' 별도보상 항목서 제외
ⓒ의협신문
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개정된 7개 질병군 포괄수가가 예정대로 내년 1월 1일 본격 적용된다.

진료비 계산식이 달라진데다, 산부인과 가산 체계와 치료재료 산정방법 등에도 일부 변화가 있어 요양기관들의 주의가 요망된다.

'척추경막외 유착방지제'가 보상항목에서 빠져, 별도보상 항목도 기존 9개 항목에서 8개 항목으로 줄어든다.

건강보험심사평가원은 10일 서울사무소 지하강당에서 설명회를 개최하고, 달라진 수가 및 청구방법 등을 안내했다.

앞서 보건복지부는 지난 11월 건강보험정책심의위원회를 통해 7개 질병군 포괄수가를 평균 6.5% 인상하고, 일부 치료재료를 별도 보상할 수 있게 하는 내용의 수가 개편안을 의결하고, 내년 시행을 예고한 바 있다.

현재 포괄수가 적용되는 질환은 ▲수정체 수술(안과) ▲편도 수술(이비인후과) ▲충수절제술 ▲탈장수술 ▲항문수술(이상 외과) ▲자궁수술 ▲제왕절개술 등(이상 산부인과) 7개다.

진료비 계산식, 기준점수-일당수가 이용방식으로 변경

수가 개편과 맞물려 포괄수가 진료비 계산식에도 변화가 생겼다.

질병군별 상대가치점수와 고정비율을 이용해 비용을 산정하던 것을, 질병군별 기준점수와 일당수가를 이용하는 방식으로 변경한 것.

이는 신포괄수가와 동일한 방식으로, 장기적으로 포괄수가와 신포괄수가를 연계해 나간다는 정책 목표에 따른 것이다.

새로운 포괄수가 본인부담 계산식은 '[질병군별 기준 상대가치점수+(입원일수-질병군별 평균 입원일수)*질병군별 상대가치점수]*상대가치 점수당 단가'로, 이 계산식에 따라 계산된 금액의 100분의 20을 환자가 본인부담하게 하면 된다.

개편된 종별 기준점수와 일당수가는 아래와 같으며, 오는 20일 경 최종 고시될 예정이다.

인공수정체 이중보상 제외-산과 가산체계도 개편

급여 인공수정체를 사용하지 않은 경우 포괄수가 산정에서 인공수정체 금액을 제외토록 한 것도 변화다.

이는 인공수정체 사용여부와 상관없이 포괄수가를 이를 보상하면서, 비용 중복보상이 이뤄지고 있다는 감사원 지적사항을 반영한 결과다.

이에 올 1월부터는 수정체 수술시 급여 인공수정체를 쓰지 않거나 비급여 조절성 인공수정체를 사용한 경우에는 청구시 특정내역에 MT060(인공수정체 제외) 코드를 표시한 뒤, 특정내역에 인공수정체 제외유형 코드를 입력해야 심사불능 등의 불이익을 피할 수 있다.

산부인과 가산 적용에도 변화가 있다.

현재에는 기타 자궁수술 및 자궁부속기시술시 임신출산 능력을 보존한 경우 그 특이성을 고려해 질병군별 고정비율에 30%를 가산하게 하고 있으나, 개편 수가는 이에 해당하는 금액을 이미 반영한 것으로 따로 가산 적용을 하지 않아도 된다.

'척추경막외 유착방지제' 별도 보상 항목서 제외

별도보상 부분에서는 '척추경막외 유착방지제'가 보상항목에서 제외되는 변화가 있을 것으로 보인다. 이에 따라 별도보상 항목의 수가 9개에서 8개로 줄어든다.

심평원 관계자는 "척추경막외 유착방지제의 경우, 7개 질병군과 직접적인 관련이 없어 별도보상 항목에서 제외하는 방안을 논의 중"이라며 "조만간 건강보험정책심의원회 논의를 통해 수정이 이뤄질 것으로 보인다"고 말했다. 

절삭기와 산과 유착방지제 등 다른 별도보상 항목은 명세서 상 MT007 코드를 넣고, DRG 세부내역에 특정내역을 기재하는 방법으로 청구하면 된다.

보상률은 급여항목의 경우 0.8(0.2는 포괄수가 포함), 선별급여는 1.0로 산정한다.

야간간호료 별도보상도 1월 1일자로 시작된다.

질병군 진료시 간호사가 야간에 근무하면서 일방병동 입원환자를 간호하는 경우 야간간호료를 별도보상한다는 것이 골자다. 야간간호료는 환자당 입원일수별로 산정할 수 있다.

로봇보조수술은 포괄수가제에서 제외된다. 로봇수술을 제외한 비용은 종전대로 포괄수가 대상이며, 내년 1월 이후 입원해 자궁 및 자궁부속기 수술을 로봇보조술로 실시한 경우에는 입원진료비 전체를 행위별 청구명세서로 청구해야 한다.

심평원은 오는 20일경까지  관련 준비 작업을 마무리해, 내년 1월 개편 수가 적용에 없도록 한다는 계획이다.


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