포괄수가 다 올랐는데 제왕절개·항문수술 인하, 왜?
포괄수가 다 올랐는데 제왕절개·항문수술 인하, 왜?
  • 고신정 기자 ksj8855@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.11.27 06:00
  • 댓글 2
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제왕절개, 별도보상 신설...외과, 주요항문 올리고 기타항문 내려
건정심, 7년 만에 포괄수가 개편안 의결...내년 1월 1일 시행
ⓒ의협신문
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7개 질병군 포괄수가가 내년부터 평균 6.5% 가량 인상된다.

포괄수가 전반에 대한 수가 인상조치가 이뤄진 것은 제도 도입 이후 처음. 7년간 동결한 포괄수가를 일부 현실화했다는 점에서 의미가 있다.

다만 세부항목별로 차이가 있다. 대부분 항목에서 수가가 인상됐지만, 산부인과의 제왕절개수술과 외과의 항문수술 포괄수가는 하향 조정됐다.

제왕절개는 유착방지제 등 별도보상이 신설된 점이, 항문수술은 현 수가 수준을 반영한 결과라는 게 정부 측의 설명이다.

7개 질병군 포괄수가 인상 왜?

앞서 보건복지부는 지난 2012∼2013년 순차적으로 입원환자에 대한 7개 질병군 포괄수가제를 도입했다.

질병군 포괄수가는 ▲수정체 수술(안과) ▲편도 수술(이비인후과) ▲충수절제술 ▲탈장수술 ▲항문수술(이상 외과) ▲자궁수술 ▲제왕절개술 등(이상 산부인과) 7개로 환자가 입원한 경우, 행위료와 치료재료대 등 필요한 비용을 '묶음 수가' 형태로 지불하는 게 골자다.

정부는 포괄수가 도입 당시 행위별 진료비 청구내역을 기반으로 각각의 묶음 수가를 만들었다. 포괄수가는 지난 7년 동안 매년 수가인상률을 반영한 미세조정 외에 큰 변동없이 유지해 왔다. 물가 인상이나 각종 정책가산 등 간접적 수가인상 효과를 반영하지 않았다. 

정부는 지난해부터 포괄수가 개편을 위한 연구와 논의를 추진, 지난 22일 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 포괄수가 개편안을 확정했다.

건정심은 내년 1월 1일부터 7개 질병군 포괄수가를 현재보다 평균 6.5% 인상하고, 유착방지제·절삭기·지혈제 등 9개 치료재료를 별도보상키로 의결했다.

포괄수가 평균 6.5% 인상...의원·편도수술 인상폭 가장 커

이번 수가 인상으로 7개 질병군 포괄수가에 투입하는 재정 규모는 전체적으로 6.5% 가량 늘어날 것으로 보인다.

요양기관 종별로는 의원, 질병군별로는 편도수술에서 수가 인상폭이 가장 클 것으로 전망됐다.

정부는 개편된 포괄수가 적용시 의원의 포괄수가 총진료비 규모가 지금보다 평균 7.9%로 늘어날 것으로 내다봤다. 종합병원과 상급종합병원 또한 개편수가 적용시 각각 7.6%와 7.3% 정도 진료비 규모가 커진다. 병원급 인상폭은 2.4%다.

질병군별로는 편도수술 분야에서 가장 큰 폭의 진료비 증가가 예상됐다. 개편 수가를 적용한 총진료비 성장률은 편도수술 21.3%, 탈장 14.1%, 수정체 10.1%, 자궁 9.5%, 충수 2.7% 등이다. 반면 제왕절개술 수가 인상폭은 1.5%에 그쳤으며, 항문수술은 재정규모 변동이 없다.

산과 제왕절개·외과 항문수술 등 일부 항목 수가 '인하'

세부항목별로 조정폭을 보면 총 83개 개별 수가항목 가운데 70개 항목은 수가가 인상되고, 13개 항목은 수가가 인하되는 것으로 파악됐다. 포괄수가는 현재 4개 진료과목·7개 질병군·83개 개별 수가항목에 적용하고 있다, 

의원급 의료기관의 다빈도 청구수술을 중심으로 주요 내용을 보면, 안과 수정체 수술(C0510, 수정체 소절개·단안·중증도 1 기준) 포괄수가는 현행 93만 8680원에서 내년 112만 5880원으로 인상키로 했다.

외과 편도수술(D1112, 편도 >17·중증도 1) 수가 또한 현재 88만 6100원에서 125만 1060원으로, 항문수술 가운데 주요항문(G1060, 중증도 1) 포괄수가도 102만 9680원에서 118만 1300원으로 각각 조정됐다.

반면, 외과 항문수술 가운데 기타항문(G1040·중증도 1) 포괄수가는 77만 6250원에서 72만 8400원으로 하향 조정한다. 산부인과 제왕절개(O0160, 단태아) 포괄수가의 경우에도 중증도 0을 제외한 모든 세부 항목(중증도 1∼3)에서 모두 수가가 인하된다.

이중규 보건복지부 보험급여과장은 "제왕절개 수술의 경우 유착방지제 등 별도보상이 신설된 점이 반영돼 묶음수가가 조정된 것이며, 항문 수술의 경우 비용분석 결과 현행 수가수준이 낮지 않다는 점이 반영됐다"고 포괄수가 조정 배경을 설명했다.

질병군별 포괄수가 신구대조(보건복지부)
질병군별 포괄수가 신구대조(보건복지부)

유착방지제 등 별도보상 신설, 무엇을 얼마나

이번 포괄수가 개편으로 절삭기와 유착방지제 등 일부 항목은 별도산정을 인정한다. 일부 별도산정을 인정한 '신포괄수가'와 달리 '포괄수가'는 완전한 묶음 수가로 그간 별도산정을 인정하지 않았다.

내년부터 별도보상을 인정하는 항목은 △수정체낭고정용 △절삭기(초음파/전파) △MESH류(COMPOSITE MESH, 일반 MESH, 기타 MESH) △1회용 절삭기(초음파/전파) △수술 후 유착방지용(FILM TYPE, GEL TYPE, SOLUTION TYPE) △동백압에 기초한 심기능 측정용 센서 △열희석법 보정 후 동백압에 기초한 심기능 측정용 센서 △코블레이터 △척추경막외 유착방지제 등 9항목.

별도보상은 신포괄수가와 동일하게 급여항목은 80%를 보상하고, 20%는 포괄수가에 반영하며, 선별급여 항목은 100% 별도 보상할 계획이다.

이 밖에 정부는 자궁수술 등 비급여 로봇보조 수술을 받는 경우 포괄수가에서 제외하는 한편, 올 10월 새로 신설된 야간간호료를 7개 질병군 포괄수가에서도 별도 산정키로 했다.

7개 질병군 포괄수가 별도보상 항목 및 보상방법(보건복지부)
7개 질병군 포괄수가 별도보상 항목 및 보상방법(보건복지부)

개편된 7개 질병군 포괄수가는 고시 개정을 거쳐 내년 1월 1일부터 시행할 예정이다.

정부는 매년 환산지수 인상률을 반영하는 방식으로 포괄수가를 조정해 나가는 방식을 유지하되, 앞으로 3년마다 소용비용 등을 분석해 이번 수가개편과 같이 추가적으로 수가를 조정할 계획이다.


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김병기 2019-11-27 09:00:15
초재진비의 인상에 대한 언급은?

김병기 2019-11-27 08:57:43
포괄수가제는 인상되었다고 하는데 전체의 회원에 해당되는 초재진비의 언급은 없나요?

* 기사속 광고는 빅데이터 분석 결과로 본지 편집방침과는 무관합니다.