질병군 늘고...단가 10만원 이상 비포괄 영역 수정
7년만에 모형 개선...내년 1월 1일 입원진료분부터
신포괄수가제에 대한 수가모형이 7년만에 개선되면서, 내년 1월 1일부터 입원환자 청구에 주의가 요구되고 있다. 비포괄 영역의 행위별 단가를 80%만 보상하던 것도 100% 보상으로 바뀐다.
신포괄수가제는 기본진료는 포괄수가로 묶고, 의사가 제공하는 수술행위·고가 의료서비스 등은 행위별수가로 별도 보상하는 지불제도이다.
이에 대한 시범사업은 2009년 4월 국민건강보험공단 일산병원에서 20개 질병군에서 시작됐으며, 최근에는 국립중앙의료원 등 41개 공공병원에서 553개 질병군을 대상으로 확대 실시하고 있다.
내년 1월 1일부터 입원환자 대상으로 적용되는 새로운 신포괄모형은 559개 질병군으로 늘어났다. 질병군을 보다 세분화하면서 늘어난 결과다.
그동안 단가 10만원을 포괄과 비포괄의 구분 기준으로 삼던 것에서, '의사행위'는 의사의 전문적 노력에 대한 보상으로 대부분 비포괄로 구분하기로 했다. 그 외 필수적 성격의 행위 및 약제·치료재료는 포괄 대상으로 확정했다.
필수적 성격의 의사행위 부분에 있어서 기존에는 수술 및 시술과 혈관조영 촬영·소화기 내시경 검사 등에서만 비포괄로 됐으나, 이번 개선으로 심도자술·방사선 모의치료 및 치료계획·신경차단술·방사선치료 등이 추가로 늘어났다.
현재 단가 10만원 이상이 비포괄로 설정된 약제에 대해서는 항암제와 정신과 특정약제·제한 항생제 일부 계열 등으로 구체화됐다. 치료재료는 척추재료 군·흉부외과용 군·신경외과용 군 등은 비포괄 항목으로 구분됐다. 약제와 치료재료에서 비포괄영역으로 지정된 부분 외에는 포괄로 모두 포함됐다.
이에 따라 행위 부분의 포괄영역은 2.1% 감소했으며, 약제와 치료재료에 대한 포괄영역은 3.2% 증가했다.
비포괄에 대한 보상수준도 변경됐다. 현행 비포괄대상은 행위별 단가의 80%를 보상해주고 있는데, 앞으로 100%로 보상하되, 약제와 치료재료에 대해서는 80% 보상하도록 했다.
신포괄수가제에 대한 인센티브는 간호등급가산이 적용됐다. 간호등급현황은 예를들어 2016년 1분기 간호등급 3등급 시 1.5%, 2분기 2등급 시에는 1.75%로 분기별로 인센티브가 반영된다.
이와 함께 기관의 평균 정책인센티브를 기존 18.93%에서 21.01%로 인상했다.
새로운 모형을 적용하기 위해서는 '신포괄용 KDRG 버전 1.2'를 사용해야 한다. 또 기존의 방식대로 청구하기 위해서는 올해 12월 진료분까지만 해당되며, 내년 1월 진료분부터는 새로운 모형을 적용해야 한다.
심평원 DRG 개발부 관계자는 "이번 모형은 신포괄수가제 시범사업이 도입된 이후 약 7년만에 개선되는 것"이라며 "병원의 청구담당자는 포괄과 비포괄부분의 영역을 새롭게 정리하고, 청구코드와 보상률 등을 변경해 청구해야 한다"고 주의를 당부했다.
