요양급여 적정성 평가업무에 대해 일선 요양기관은 심평원의 심사업무와 차이점을 느끼지 못하고 있으며, 오히려 이중으로 삭감하려는 방안으로 받아들여 지고 있다는 지적과 함께 비용효율성에 치중하지 말고 의학적 적정성이라는 본래의 목표에 충실해야 한다는 점이 재차 강조됐다.

24일 한국의료 QA학회 주최 `건강보험 적정성 평가업무의 과제와 발전방향' 심포지엄이 강남성모병원 마리아홀에서 열린 가운데 적정성 평가업무에 대한 문제점 제기와 함께 개선방안들이 제시됐다.

주제발표를 한 고광욱교수(고신의대)는 현재 의학적 적정성 강조라는 명시적 목표와 달리 비용효율적 측면에 치중해 심사업무와의 차별성 확보가 부족하고 실제 평가지표 선정에서도 양적 거시지표에 의존하는 문제점을 지적했다. 특히 평가결과활용에 있어 교육과 긍정적 동기부여보다는 요양급여 비용가감지급 조치 등 벌칙위주로 운영할 경우 질관리원칙에도 위배되고 정책효과도 미약할 것이라는 의문을 제기됐다. 더욱이 현재 심사조정률이 2%내외인 상태에서 가감지급을 할 경우 최대 10%까지 재삭감돼 이중삭감의 논란이 일어날 수 있다는 점을 우려했다.

심평원 이평수 상무이사는 초기단계에서 양적 지표에 치중한 면이 있었으나 올해는 의약계의 충분한 의견수렴을 통한 현실성 있는 지표를 선정할 것이며, 향후 평가영역 및 업무량 증대에 따른 위원회를 대폭 확충하고, 병원등 요양기관의 QA활동을 지원하는 등 요양기관의 발전 기회로 활용할 것이라고 말했다.

이날 초점이 된 가감지급에 대해서는 초기에는 홍보·계도중심으로 자율시정 권고제를 도입적용하고, 건보법에 명시된 만큼 궁극적으로 가감지급을 고려하고 있다고 발표했다.

한편 영동세브란스병원 박인선씨(적정진료관리실)는 아직까지 대부분의 요양기관이 심평원의 심사에만 대비하는 자체심사체계를 유지하고 있으나 적정성 평가가 시행되는 상황에서는 진료가 제공되는 시점에서 모든 진료내역에 대해 의료의 적정성이 검토될 수 있는 재원 중 심사체계로의 전환이 시급하다고 강조했다.

토론자로 나온 의협 김방철 부회장은 적정진료에 대한 개념부터 정립하고, 평가업무는 민간기구에 이양해야 한다고 주장했다.