심평원, 진료과목별 허위청구 사례공개...요양기관 주의당부
정부가 거짓청구기관 근절을 목표로 허위청구기관에 대한 명단공개를 준비하고 있는 가운데, 심평원이 진료과목별 허위청구 사례를 공개하고 요양기관들의 주의를 당부하고 나섰다.
허위청구란 실제 일어나지 않은 행위를, 마치 있었던 것처럼 꾸며 진료비를 청구하는 방식. 허위청구로 적발된 경우에는 과태료 및 업무정지 등 행정처분 외에 검찰고발 등 형사처벌까지 진행될 수 있는 만큼 각별한 주의가 필요하다.
없는 일 만들어내면 ‘허위청구’
허위·부당청구는 통상적으로 ‘부적절한 급여비 청구’라는 유사한 개념으로 쓰이고 있지만, 행정적으로는 큰 차이가 있다. 정부가 허위청구기관 엄단방침을 밝히면서 이에 대한 관리가 강화되고 있기 때문.
실제 부당청구의 경우 적발시 과태료나 업무정지 등의 행정처분 대상이 되나, 허위청구(거짓청구)의 경우 행정처분에 검찰고발 등 형사처벌이 병행될 수 있다. 또 이와 별도로 허위청구 금액이 일정기준 이상을 넘어설 경우 실명공개 대상이 된다.
허위청구와 부당청구, 어떻게 구별할까? 복지부 및 심평원 등에 따르면 허위청구와 부당청구를 구분하는 기본잣대는 실제 행위의 유무다.
예를 들어 실제 내원하지 않은 환자에 대한 진료비를 청구했다면 허위청구, 내원한 환자의 진료내용을 부풀려 청구했다면 부당청구가 되는 식이다.
허위청구 유형은 지인 및 기존 환자 인적사항 이용 경우가 대다수
허위청구 유형으로는 지인 등의 인적사항을 이용해 내원일을 거짓으로 꾸미는 사례가 가장 흔하다.
직원이나 대표자 및 직원의 가족, 지인 등의 인적사항을 메모, 접수처에 접수한 뒤 이를 활용해 급여비용을 청구하거나 기존에 내원했던 친분있는 환자들의 이력을 이용해 급여비를 청구하는 사례가 일부 목격되고 있는 것.
실제 심평원에 따르면 수집한 환자의 정보를 이용해 수진자가 실제 내원하지 않은 날에 내원한 것으로 진료기록부를 꾸민 뒤 원외처방전을 발행하거나, 수진자가 병원을 방문하지 않은 날짜에 진찰료 및 물리치료, 처치료 등을 청구했다가 현지조사에서 적발된 사례들이 있다.
미실시 검사비-처치료 청구도 허위청구 해당
이 밖에 실시하지 않은 검사비용이나 투여하지 않은 주사료 등을 급여비용으로 청구하는 경우도 거짓청구에 해당된다.
A요양기관의 경우 산부인과 환자를 대상으로 질 초음파만를 시행한 뒤 급여청구시에는 ‘자궁목의 염증성 질환’에 대해 진료한 것으로 입력, 투여하지 않은 주사료 등을 청구했다 적발되기도 했다.
심평원 관계자는 “허위청구에 대해서는 엄중히 대응한다는 것이 정부의 방침”이라면서 “허위청구 유형 및 사례를 숙지, 이로 인한 불이익이 발생하지 않도록 주의해야 한다"고 당부했다.
