법원, 의학적 타당성 입증된 처방만 인정...수 만건 입증 '불가능'
원외처방 약제비환수 취소소송 1심에서 나란히 승소한 서울대병원과 이원석 원장이 항소심에서는 잇달아 패소, 의료계가 큰 충격에 빠져 있다.
지난해 1심에서 승소해 국민건강보험공단으로부터 환수당한 1388만여원의 약제비 전액을 돌려받은 이 원장은 27일 오전 서울고등법원 열린 항소심 선고공판에서 "1심 판결 중 245만여원을 뺀 나머지 금액에 대한 피고측 패소부분을 취소한다"며 사실상 건보공단의 승소 판결했다.
사건을 맡은 제10민사부 역시 서울대병원 사건 항소심 재판부(제21민사부)와 마찬가지로 재판 과정을 통해 의학적 타당성이 구체적으로 입증된 처방건에 대해서만 공단의 약제비 환수가 위법하다고 판단했다.
재판부는 우선 이원석 원장이 청구한 총 3584건의 처방 가운데 상병명을 기재하지 않았다는 이유로 환수된 이 모씨 등 4명의 처방에 대한 공단의 환수조치는 부당하다고 지적했다. 요양급여 청구시 단순히 상병명을 기재하지 않았다는 사실만으로는 요양급여기준을 위반했다고 볼 수 없다는 판단이다.
이와 함께 재판부는 서 모씨 등 3명에 대한 처방에 대해서는 "요양급여기준을 위반한 사실이 인정되지만 환자에 대한 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당한다"고 밝혔다.
개별 처방 무슨 수로 증명...의료계 '경악'
결국 이번 이원석 원장 사건 재판부 역시 서울대병원 재판부와 마찬가지로 개별 처방에 대한 의학적 타당성을 의료기관측이 증명해야 한다는 동일한 태도를 취한 것이다.
이 원장측 소송 대리인 현두륜 변호사(대외법률사무소)는 "서울대병원 항소심 판결과 마찬가지로 개별 처방에 대해 일일이 의학적 타당성을 증명하고, 이를 재판 과정에서 인정받은 케이스에 한해서만 환수된 약제비를 돌려받을 수 있다는 것"이라고 설명했다.
의료계가 '경악'하는 이유가 바로 이 때문이다. 환수 처분된 모든 처방에 대해 의학적 타당성을 증명하는 일은 물리적으로 거의 불가능에 가깝다는 것. 서울대병원 사건의 경우 재판부가 병원측 손을 들어준 18만6710원은 사건에 관련된 총 40여만건에 달하는 처방 가운데 재판 과정에서 쟁점으로 부각된 예시 환자 5명에 대한 것이었다. 이원석 원장 사건에서도 변호인측이 30명의 환자를 뽑아 의학적 타당성에 대한 증거를 제시했으나, 법원은 이 가운데 3명만 인정했다.
현두륜 변호사는 "의원급 의료기관의 경우 재판부를 설득시킬 수 있을 만큼의 상세한 진료기록이 남아있지 않는 현실 때문에 입증이 더욱 어려웠다"고 토로했다.
현 변호사는 "법원이 의학적 타당성의 입증책임을 의료기관측에 지우고 있는 만큼 앞으로 소송은 쉽지 않을 것"이라며 "현재 1심 재판이 진행 중인 세브란스병원의 경우도 환수된 처방 건수가 약 10만건에 달한다"고 말했다.
"약제비 본인부담금 환수조치는 부당"
한편 이날 선고에서 한 가지 주목할 점은 법원이 공단의 환자 본인부담금 환수 조치를 위법한 것으로 못박았다는 사실이다. 본인부담금 환수 사안은 서울대병원 사건에서는 쟁점화 되지 않았던 부분이다.
이날 재판부가 공단의 환수조치가 부당하다고 판단한 245만여원 가운데 거의 대부분이 바로 환자 본인부담금이다. 서울대병원 사건의 경우 약 9억원, 세브란스병원은 약 7억원이 본인부담금이어서, 적어도 이 부분 만큼은 공단으로부터 되돌려 받을 수 있지 않겠느냐는 조심스런 전망도 나오고 있다.
현재 서울대병원은 대법원에 상고한 상태이며, 세브란스병원은 내달 1심 속행공판이 열린다.
