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국민건강보험공단으로 부터 환수조치 당한 원외처방 약제비를 돌려받으려는 의료기관의 법적 투쟁이 최악의 위기를 맞았다.

행정소송을 통해 공단의 '환수조치가 무효하다'는 대법원 확정판결을 이끌어낸 의료계는 환수된 돈을 되찾기 위한 민사소송에서도 1심에서 완승을 거뒀으나 지난달 27일고등법원에서 예상을 뒤엎고 패소, 큰 충격에 휩싸여 있다.

1심에서 이겨 공단으로부터 41억여원을 돌려받은 서울대학교병원은 정확히 1년만에 받은 돈을 고스란히 되돌려주게 됐다. 1심과 2심 재판부가 완전히 상반된 판결을 내린 이유는 무엇일까.

요양급여 기준 위반은 '위법'한가?

원외처방 약제비 환수소송의 핵심은 현행 요양급여기준의 '강행규정'성격 여부다. 강행규정이란 공익 또는 사회질서 유지를 위해 당사자의 의사와는 무관하게 적용되는 법규정을 의미한다. 만약 요양급여기준이 강행규정이라면, 급여기준에 위반된 모든 처방은 그 자체로 불법이된다.

1심 재판부는 요양급여기준이 강행규정으로서의 성격을 갖는다고 판단했다. 그러나 급여기준을 위반한 행위가 곧바로 불법행위가 되는 것은 아니라고 보았다. 기준을 위반했더라도 환자 치료를 위해 불가피한 선택이었다면 불법하다고 볼 수 없다는 취지다<표 참고>.

<표>요양급여기준에 대한 1, 2심 재판부 입장 차이

재판부는 판결문에서 "의료기관 또는 의사가 환자에게 처방전을 발급할 때의 주의의무는 진료 당시의 의학적 근거와 임상적 경험을 기준으로 하는 것이지, 요양급여기준이나 식품의약품안전청장의 의약품 허가사항을 기준으로 처방전을 발급해야 할 의무를 지는 것은 아니다"라고 밝혔다．

만약 의료기관이 건보공단에 대해 요양급여기준에 따라 처방전을 발급할 주의의무를 부담한다면, 의료기관은 공단에 대한 주의의무를 이행하기 위해 환자에 대한 주의의무를 다하지 못하는 경우가 발생할 수 있기 때문이다.

이와 관련해 대법원은 이미 2003년 1월 "의사는 환자를 위해 필요한 조치를 취하여야만 주의의무를 다하게 되며, 설령 그 조치가 의료보험의 급여대상이 아니라고 할지라도 이러한 조치를 취하여야 할 의사의 주의의무는 면제되지 않는다"는 판례를 남겼다.

그러나 2심 재판부의 생각은 달랐다. 국민건강보험법은 모든 국민에게 보험가입을 강제하고 보험료를 강제징수하며, 보험급여의 기준도 법으로 정해 일정한 범위에서만 요양급여로 인정하고 있다는 사실을 강조했다.

즉 국민건강보험법은 요양급여의 범위나 방법에 대한 판단에 있어서 요양기관의 재량권을 제한하고 있다는 시각이다.

따라서 요양급여기준을 보건복지가족부령으로 정하도록 명시한 국민건강보험법(제39조 제2항)에 따라 요양급여기준은 법률상 위임근거가 있는 법규명령이자 강행규정으로서의 성질을 갖는다는 것이다.

"개별 처방에 대한 의학적 근거를 대라"

고등법원 재판부의 판결 내용 가운데 특히 주목되는 것은 비록 요양급여기준이 강행규정이더라도, 최선의 진료를 위해 불가피한 처방이었다는 구제적인 입증이 있다면 환수당한 원외처방 약제비를 돌려받을 수 있다고 본 부분이다.

고법 재판부는 판결문에서 "의사에게 환자에 대한 '최선의 진료의무'가 있다고 해서 그것만으로 바로 요양급여기준을 어긴 원외처방의 위법성이 배제되는 것은 아니다"라고 전제했다.

이어 "구체적인 의료행위에 대해 요양급여기준과 달리 약을 원외처방한 것이 환자에 대한 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것이었다는 구체적인 주장·입증이 있어야 한다"고 지적했다.

고등법원 재판부가 서울대병원의 손을 들어준 18만6710원이 여기에 해당한다. 이 액수는 이번 소송 1심과 2심에서 병원·공단측의 '의학적 타당성'에 대한 논쟁 대상이었던 5명 환자의 원외처방 약제비다.

공단측은 이들 5명에 대한 서울대병원 의료진의 원외처방을 예로 들며 급여를 거절한 사유를 밝혔고, 병원측은 이에 대해 각각 처방의 의학적 타당성을 주장하며 맞섰다.

결국 재판부는 서울대병원이 이들 5명 환자의 원외처방에 대해서는 의학적·임상적으로 타당하다는 주장과 입증이 이뤄졌다고 판단하고, 이들 환자에 대한 원외처방 약제비 환수는 부당하다고 결론 내린 것이다. 반면 나머지 41억여원은 입증하지 못했으므로 건보공단에 불법행위로 인한 손해배상책임을 부담하라는 판시다 <표 참고>. 

<표>개별 처방에 대한 공단 VS 병원주장

처방 40만건...무슨 수로 입증하나?

두 재판부의 선고 결과는 180도 다르지만, 실제적인 판결 내용은 크게 다를 것이 없다. 1심과 2심 모두 의사의 진료권과 처방권이 요양급여 기준보다 우위에 있다는 기본 정서가 깔려 있다. 즉 고등법원 역시 의학적으로 타당한 처방은 요양급여기준보다 우선한다는 태도인 것이다.

그럼에도 불구하고 이번 판결에 대해 의료계가 한숨 짓는 이유는 개별 처방에 대한 의학적 타당성·임상적 정당성을 법정에서 증명하기가 거의 불가능에 가깝다는 사실 때문이다. 이번 소송의 대상이 된 원외처방 건수는 약 40여만건.

법정에서 단 한 케이스를 입증하는데도 관련 논문과 증례보고 등 각종 의학정보, 관련 의학회 및 단체의 소견, 다른 기관 소속 전문의 등 전문가 증언 등을 수집·제출해야 하는데 수 십 만건에 대해 이같은 형식을 갖춰 증명하라는 것은 '하지말라'는 것이나 마찬가지라는 의미란 것이다.

서울대병원의 소송 대리인인 현두륜 변호사(대외법률사무소)는 "각 처방 건수별로 환자의 상태, 처방된 약, 처방 사유, 관련 요양급여기준이 각각 다르다"며 "그 많은 처방에 대해 의학적 정당성을 일일이 입증하라는 것은 상당히 곤란하다"고 난색을 표했다.

또 "유사한 사건으로 계류중이 수십개 병원의 수십만건 처방에 대해 심리하려고 한다면 법원의 업무가 마비될 것"이라고 말했다.

입증책임은 병원 아닌 공단에 있어

이번 판결에 대해 병원측이 분통을 터뜨리는 또 다른 이유는 입증책임의 일반원칙에 위반된다고 보기 때문이다. 즉 불법행위임을 주장하는 쪽인 건보공단이 모든 처방에 대해 의학적으로 타당하지 않다는 입증을 하는 것이 옳음에도 불구하고, 오히려 병원측이 입증을 해야 한다고 판결한 것이다.

재판부가 처방의 타당성을 인정한 5명 환자 케이스는 애초 공단측이 '부당한 처방'의 예로 지목한 것이었다. 이에 대해 병원측이 처방의 타당성을 입증, 재판부가 '요양급여기준에는 어긋나지만 의학적으로 타당하므로 인정한다'는 결론을 이끌어 낸 것이다.

그런데 나머지 약 40만건 처방에 대해서는 아무런 타당성 검토 없이 일괄적으로 위법하다는 결론을 낸 것은 절차상 부당하는 것이 병원측 주장이다.

판결의 또 한가지 문제는 공단이 서울대병원으로부터 환수한 41억여원 가운데는 환자 본인부담금 9억원이 포함돼 있다는 사실이다. 이 9억원은 공단이 손해가 아니기 때문에 불법행위로 인한 손해배상의 대상이 될 수 없다는 것.

병협은 "환자 본인이 반환소송으르 제기하지 않음에도 불구하고 공단이 본인 부담금에 대해 불법행위를 주장하며 환수할 수는 없다"며 "환자 본인부담금을 공단이 환수한 것은 명백한 위법"이라고 주장했다.

대법원에서 다시 뒤집힐 가능성은?

한편으론 서울대병원측은 이번 판결이 절대적으로 병원에 불리한 것만은 아니라는 입장이다.

즉 재판부가 ▲약제비 환수 취소 소송이 반드시 심사평가원의 심사결정에 대한 불복을 거쳐야만 하는 것은 아니며 ▲환수 취소 소송은 민사상 부당이득반환 청구이므로 소멸시효가 10년이라는 점 ▲요양급여기준에 위반됐다고 하더라도 그에 대한 의학적 정당성을 입증할 수 있다면 환수당한 약제비를 반환받을 수 있다고 판단한 점은 분명 병원에 유리한 내용이라는 것이다.

서울대병원은 2일 대법원 상고를 결정했다.

병원은 이날 성명을 내고 "이번 판결에 따를 경우 의사는 환자의 건강을 지키는 소중한 책무를 수행하기 보다는 요양급여 기준에 얽매일 수밖에 없고, 결국 그 피해는 국민에게 고스란히 돌아갈 것"이라며 "앞으로 의협과 병협·병원장협의회 등 관련기관과 공조해 적극 대응할 것"이라고 밝혔다.

9월 정기국회 개회와 함께 현재 상임위(보건복지가족위원회) 계류중인 원외처방 약제비 환수법안(국민건강보험법 개정안)의 처리 여부와 맞물려, 원외처방 약제비 환수소송의 최종 라운드가 어떻게 진행될지 의료계의 관심이 집중되고 있다.

이석영 기자 다른기사 보기