정부 주도의 첫 질 평가 사업이 될 `약제급여 적정성 평가'의 골격이 마련된 가운데 13일 개최된 정책토론회에서는 평가제도의 도입 취지에는 공감대가 형성됐으나 의료계측은 진료비심사와의 차별화와 그 결과를 요양기관의 자율적 시정자료로 활용하고 패널티 보다는 인센티브 적용을 강조하는 한편 법률상 가감조항을 삭제할 것을 요구했다.
건강보험심사평가원 주최로 13일 건강보험회관 강당에서 개최된 정책토론회에서 이규덕 심평원 상근심사위원 겸 중앙평가위원이 약제적정성 평가의 주요 내용을 발표했다.
이에 따르면 약제 급여 적정성 평가의 항목은 ▲항생제 ▲주사제 ▲고가약으로 대상기관은 외래환자의 원외처방 뿐 아니라 입원환자의 초고가약 원외처방이 모두 평가범위에 들게 된다. 평가는 기관단위 평가로 비교평가방식의 그룹핑 상대평가방식이며 처방건수가 현저히 적을 경우 부적합한 결과를 초래하므로 평가에서 배제돼 약 3만여기관이 평가대상이 된다. 또 상대평가방식 적용에 따라 중증도 환자의 특정 병원 집중 등에 따른 불이익을 보정하기 위해 ▲특정 상병코드 V항목 ▲암상병 ▲전산 모의운영결과에서 추출된 신규항목을 중증도 배제항목의 설정으로 보정된다. 스텐나인 기법을 적용하여 9등급화 분류하고, 급여비용 가감 적용은 10%이내로 해서 일정수준 부터 단계적으로 확대된다.
이날 토론회에서 의료공급자측은 약제평가의 필요성을 인정했으나 정부의 속뜻이 의료의 질 향상에 있는 것이 아닌 비용효과를 위한 재정절감 방안이라는 점이라며 심사삭감과 사실상 같다는 지적이 나왔다.
또 상대평가 방식에 대해서도 상대적 분류를 적용할 경우 요양기관의 질 향상에 대한 목표가 불분명해질 수 있으며, 현재의 총량 규제 일변도의 지표로 상대평가를 수행할 경우 약제를 적게 사용할 수록 양질의 서비스를 제공한다는 식의 빈도·가격에만 초점을 맞춰 의료의 질을 규정하게 된다며 반대입장을 분명히 했다.
평가결과의 활용에 대해 공단과 심평원은 진료비 심사와 연계하지 않을 경우 질향상을 위해 노력하지 않을 것이라는 의견을 피력한 반면 의료공급자측은 적정성 평가의 개념이나 지표관리나 평가 접근과정에 아직 논란이 많고 자료수집 및 분석과정이 적정성 평가의 엄밀성을 확보하지 않은 상태에서 진료비 지급과 연계하거나 의료기관의 대외적 신뢰도 및 이익에 영향을 줄 수 있는 정책으로 가는 것은 지나치게 성급하다며 반대했다. 약제평가 대상에 대해 약사회는 항생제, 주사제, 고가약제 평가 외에 소화제 등으로 항목을 추가 확대해야 한다고 제안했다.
이날 토론회에서는 전철수 의협 보험이사, 이선희 병협 정책전문위원, 현기용 치협 보험이사, 이은동 약사회 보험제도위원장이 의료공급자를 대표해 나왔으며, 정부측에서 노연홍 복지부 보험급여과장, 소비자를 대표해 김철환 경실련 보건의료위원 등이 참여했다.
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