[유럽의 보건의료개혁] 기획시리즈(2)

 

<글싣는 순서> 1． 유럽의 보험제도가 변하고 있다． 2． 영국은 왜 인두제를 폐지했나? 3． 네덜란드 보험제도는 시장경쟁체제에 뿌리 4． 프랑스 점진적 개혁 속 조심스런 공급자 통제 시도 5． 유럽의 보건의료개혁이 주는 교훈

영국은 2004년 이전까지 인두제(일정한 수의 가입자가 특정 의료공급자에게 등록하고, 의료공급자는 진료비를 등록자당 일정금액으로 지불받는 방식． 등록자가 실제 진료를 받았는지 여부와 관계없이 진료비를 지급함)를 적용했다．

그러나 비효율적인 NHS(국민보건서비스) 운영체계로 인해 발생하는 환자 대기자 문제(waiting list)를 해결하고, 환자의 선택권을 보장해 줌과 동시에 인센티브제를 통해 의료의 질을 확보하고자 인두제를 폐지하고 '질 높은 의료제공에 대한 인센티브제'(Quality and Outcomes Framework:QOF)를 시행했다．

인두제는 일반개원의(General Practitioner:GP) 개인과 각 지역보건소(Primary Care Trust:PCT)가 계약을 하는 방식이었으나, 2004년을 기점으로 GP에 대한 지불체계가 신일반의료서비스제도(New General Medical Services:nGMS) 로 바뀌면서, 계약의 주체는 PCT와 GP가 속해있는 개별 진료소(practice)로 바뀌게 됐다．

다시 말해 영국 정부는 QOF를 시행하면서 지불방식을 총액(GP 개인에게 인두제를 통해 진료비를 지불하는 것이 아니라 여러 명의 GP들이 모여있는 진료소에 총액으로 진료비를 지불하는 방식으로 전환)으로 주는 방식을 선택했다．

그러나 QOF 시행에 따라 진료소에 지불되는 '총액 진료비'는 인두제 방식을 적용할 때보다 금액이 적어 진료소에서 근무하고 있는 개별 GP들은 만성질환자 등을 진료하면서 받는 인센티브로 부족한 부분을 채울 수밖에 없게 됐다．

즉 진료소는 부족한 진료비를 채우기 위해 인센티브를 받을 수 있는 진료를 더 많이 할 수밖에 없고, 진료소에는 늘어난 업무를 충당하기 위해 더 많은 GP들이 근무를 하는 상황에 놓이게 됐다．

이러한 영국 정부의 정책을 들여다보면 'QOF가 성공적으로 정착하면 환자 입장에서는 더 안정적인 치료를 받을 수 있고, NHS로서는 만성질환에 대한 효율적인 관리를 통해 병원 이용률을 통제할 수 있을 것'이라는 속셈이 깔려 있음을 알 수 있다．
 

인두제 폐지…nCMS로 전환

GP는 2004년 개혁 이전에는 인두제로 진료비를 지불받았으며, GP 연차 등에 의해 가산되는 기본 진료수당과 특정 과목(예방접종·야간왕진·아동보건사업 등)에 대해 행위별(item of service)로 인센티브를 지급 받았다．

 그러나 nGMS로 바뀌면서 GP 수가 지불방식은 크게 ▲총액계약(Global Budget) ▲수입보전제도(Minimum Practice Income Guarantee:MPIG) ▲질 높은 의료제공에 대한 인센티브제(QOF) ▲지역특화 공중보건사업(Locally Enhanced Services:LES) 의 4가지 방식으로 나눠지게 됐다．(표1 참조)

영국 정부는 nGMS로 전환하면서 진료소별로 추가적인 의료서비스 제공을 선택할 수 있도록 하고, 시간외 진료 등에 있어서도 일정 부분 선택권을 줌으로써 각 진료소가 형편에 맞춰 의료서비스 제공 범위를 조절할 수 있는 유연성을 갖도록 했다．

또 기존에 제대로 평가받지 못했던 질 높은 의료서비스나 조직운영상의 개선 노력들을 평가해 인센티브로 연결할 수 있는 구조를 갖춤으로써 효율을 꾀하고 환자에게는 만족을 주도록 했다．
 

인두제 이후 기본 지불방식은 '총액계약'

GP 수가 지불과 관련 4가지 방식을 보면 우선 인두제 폐지 이후 가장 기본적인 진료비 지불방식은 '총액계약'(Global Budget)이며, 나머지는 인센티브 개념이다．

'MPIG'는 총액계약으로 바뀌면서 발생할 수 있는 GP의 수입 손실을 방지하기 위해 최소한 전년도 수입과 동일한 금액을 유지할 수 있도록 수입을 보전해 주는 제도로, 향후 2년까지만 유지될 예정이다.

MPIG이 유지되는 기간 동안 모든 건강센터(진료소)가 전년도 수입에 대비해 100% 수입을 보장받으면서 나머지 QOF 및 LES를 통해 추가로 보너스를 받는 상황이기 때문에 지불방식 개혁에 대해 GP들은 일단 긍정적인 분위기이다．

'QOF'는 GP들이 질 높은 의료를 제공한 것을 보상하기 위해 고안된 제도로 주로 만성질환자를 진료하는 데 투입한 노력과 호전 상태 등 몇 가지 평가항목을 바탕으로 포인트를 부여하는 방식을 적용하고 있다． 또 'LES'는 특정지역에서 빈발하는 질병을 효율적으로 예방하고 치료하기 위해 고안된 제도이다.

조사단이 방문한 'Albion Health Centre'(가장 기본이 되는 진료소, 여러 명의 GP들이 근무)의 경우, 2005년을 기준으로 총액계약이 전체 수입의 70%를 차지하고, MPIG·QOF·LES가 각각 30%·25%·5%를 차지하는 것으로 나타났다.(GB+MPIG=100%, QOF+LES=30%로 100% 수입 보전 이외에 QOF 등으로 30%의 수입이 더 발생)

Albion Health Centre에서 근무하고 있는 하룬 라시드(Haroon ur Rashid;GP·소아분야)는 "인두제 폐지 이후 진료소와 PCT가 계약을 통해 진료비 총액을 결정하는데 GB(총액계약)와 MPIG만으로도 수입이 100% 보전되지만 별도로 QOF에 참여해 전체 수입의 30% 정도를 더 받기 때문에 불만은 없다"고 말했다．

또 "QOF는 GP 인센티브제도라고도 불리며, GP 지불체계 중 하나인 General Medical Services(GMS) 의 일환으로 2004년부터 시행됐다"며 "QOF는 지불제도 개혁에 있어 각 진료소의 자율을 보장하면서, 진료행위에 더 많이 참여하는 GP는 효과적으로 보상하는 것을 핵심으로 하고 있다"고 언급했다．
 

개별 GP들 QOF 시스템에 자발적 참여

2004년 4월 1일부터 시행돼 시행 3년째를 맞고 있는 QOF는, GP의 지불계약 체계인 nGMS 체계의 하나로 시작했으며, GP의 질 높은 의료행위에 대해 추가적으로 재정적 혜택을 주는 인센티브제의 개념이기 때문에 GP 개개인의 자발적 참여에 근거하고 있다.

즉 GP가 소속된 진료소(practice)가 GMS 체계에 속한다고 하더라도 QOF에 참여해야 하는 강제성은 없으며, 개별적 의료서비스(Personal Medical Services:PMS)체계에 속하는 건강센터 GP도 참여할 수 있다.

다만 GP들은 GMS 체계에 속할 경우 국가가 정한 QOF 운영방침을 따라야 하고, PMS 체계에 속해 있는 경우 국가 QOF 운영방침과 지역 자체 QOF 운영방침 중 하나를 선택하면 된다．

하룬 라시드는 "현재 NHS에 등록된 8542개 진료소 중 8486개가 QOF 에 참여함으로써 99.5%의 높은 참여율을 보이고 있으며, 이중 43%가 PMS 체계에 속하는 진료소다"고 말했다．
 

임상분야·조직운영 개선 등에 보너스 주어져

QOF는 보너스를 받을 수 있는 의료행위 항목을 정해 그 항목별 점수를 결정하고 각 점수당 보너스 금액을 대응시키는 구조로 이뤄져 있다.

영국의사회(British Medical Association)  버크만(Laurence Buckman) 일반개업의협의회장은 "보너스 점수를 받을만 하다고 평가되는 Quality care는 ▲임상분야(clinical) ▲조직 운영상의 개선(organizational) ▲환자들의 피드백(patient experience) ▲부수적인 의료서비스(additional services) ▲광범위한 진료영역 커버(holistic care) 등으로 나누고, 각각의 영역에 속하는 개별 행위들에 점수를 부여하고 있다"고 말했다.

또 "전체 영역을 통틀어 한 진료소가 연간 획득할 수 있는 점수의 상한선은 1000점이고, 같은 영역에 속하더라도 행위에 따라 획득할 수 있는 점수는 다르다"고 언급했다．

버크만 회장에 따르면 각 영역별 의료행위와 이에 대한 점수는 영국의사회와 각 분야별 전문가가 정하고 있다．

버크만 회장은 GP 인센티브제 지급방식과 관련 "매년 4월 1일을 기준으로 GP가 몇 개월 전에 해당년도의 GP 인센티브제 참여 계획을 수립해 PCT에 제출하면, PCT는 이를 바탕으로 계획한 점수의 60%에 해당하는 금액을 다음해 4월 1일 전까지 매달 나눠 지급하고(Aspiration), 목표 점수를 모두 달성했을 때 4월 1일 나머지 40%를 한꺼번에 지급해주고 있다(Achievement)"고 말했다．

의사들 대부분 QOF 긍정적 평가

2004년 QOF 시행 첫 해, QOF에 참여한 대부분의 진료소가 평균 900점 이상을 기록하자 의사들은 QOF를 긍정적으로 평가하고 있는 분위기이다.

그러나 일부에서는 QOF에서 보장하는 것은 진료소에서 발생하는 진료의 극히 일부에 지나지 않으며, 첫 해에 낮은 점수를 기록한 진료소는 나름대로 이유가 있기 때문에 QOF 점수와 진료소의 의료서비스 질을 동일시해서는 안된다고 지적하고 있다．

이들은 또 장기적으로 총액계약이 진료소의 전체 수입 비중을 줄이는 데 반해, QOF의 포인트당 단가를 높게 책정해 영국 정부가 궁극적으로 인센티브제를 통해 의사들을 예방 사업이나 만성질환 관리에 적극적으로 참여하도록 유도하고 있는 것이라고 꼬집었다．

특히 GP가 수입 보전을 위해 적극적으로 QOF에 참여하게 되면 그만큼 업무량이 늘어나서 단독으로 건강센터(진료소)를 운영하는 것이 힘들어지게 되므로, 결국 여러 명의 파트너가 모여서 한 진료소를 운영하게끔 만드는 결과로 이어질 가능성이 있다고 전망했다．
 

NHS 의료서비스 일부 민간에 위탁

   일차의료와 관련한 지불제도와 더불어 영국 정부가 시도한 또 하나의 큰 개혁은 NHS의 의료서비스 중 일부를 NHS가 관여하는 민간의료기관이나 기타 독립된 의료기관에 위탁하는 것이다.

버크만 회장은 "NHS 의료서비스 중 응급을 요하지 않는 질병에 한해 민간이 경영하는 독립부문진료소(Independent Sector Treatment Centre:ISTCs)에 특정질병을 치료하도록 환자를 '전원'하는 제도로 주로 대기수술과 관련한 마취영역이나 안과진료·외과진료·내시경·관절경 검사와 같은 진단검사 영역이 해당된다"고 설명했다.

버크만 회장은 "국민의 11．5%가 비급여서비스 보충형 민간보험(supplementary private medical insurance:PMI)에 가입해 있고, 가입자들은 대부분 고소득 그룹·자영업자·45~64세 연령그룹이며 개인가입이 3．5%·단체가입이 8%나 된다"고 말했다．

또 "시판중인 민간보험 종류는 급성질환에 대한 보상을 하는 PMI, 질병에 따른 소득손실을 보상하는 PHI, 치명적 질환에 일시불로 보상을 하는 CII, 노후의 장기치료비를 보상하는 LTCI가 있다"고 언급했다．

ISTCs의 의료진은 'NHS의 시기별 긴급수요 등에 영향을 받지 않는 인력'으로, NHS에 소속돼 있지 않은 영국 국적의 의사나 제3세계를 비롯한 외국 의사들로 구성돼 있다．

2003년 이전까지 NHS의 의료서비스 위탁은 외과적 처치에 제한돼 있었고, 위탁서비스 수행기관도 사립병원이나 NHS 운영 의료기관 내의 사립 부문(유료병상 등)으로 한정됐다．

영국 정부는 2003년에 전문의에 의한 진단과 치료를 ISTCs에서 수행할 수 있도록 제한을 대폭 완화했고, 이러한 조치로 미국이나 남아프리카공화국에 근거지를 두고 있는 의료 회사들이 영국 의료시장에 뛰어 들어 NHS의 계약을 수주하게 됐다．
 

ISTCs에 대한 엇갈린 반응

시행 2년이 지난 후 ISTCs에 의한 의료서비스 위탁 사업은 대기자 명단을 줄이는 데 효과를 거두고 글로벌 경영 등의 개념이 도입됨으로써 NHS 운영에 새 기운을 불어넣은 것으로 평가되고 있다． 또 영국 Patricia Hewitt 보건장관은 향후 5년간 ISTCs 위탁사업에 30억 파운드를 지불하기로 결정하기도 했다．

반면 영국의사회나 NHS 내부에서는 ISTCs에서 행해지는 의료서비스의 질이나 평가방식에 대해 우려의 목소리를 내고 있다.

2005년 1월, NHS 간부 100명을 대상으로 ISTCs 성과에 대한 설문을 실시한 결과, ISTCs 위탁사업을 도입하게 된 배경을 평가하는 질문에서 61%가 상부하달식(prescriptive) 도입이라고 답했고, 정치적인 이유를 꼽은 응답자도 56%나 됐다． 또 ISTCs가 투자한 금액만큼의 가치를 환자치료에서 거두지 못한다고 평가한 응답자도  73%나 됐다．

GP들은 기본적으로 ISTCs로 환자를 전원하는 제도에 대해 크게 반대하고 있지는 않았으나, 지나치게 강압적으로 전원하도록 요구받는 것에는 불쾌감을 느끼고 있는 것으로 나타났다．

ISTCs를 둘러싼 또 하나의 문제점은 ISTCs가 전원을 의뢰받은 환자를 다시 까다롭게 선택하고 있다는 것인데, 합병증을 앓고 있는 환자는 철저히 배제함으로써 이들 환자들이 다시 NHS의 대기자 명단에 올려지게 되고 이로 인해 NHS 소속 의료진들은 이중으로 부담을 안고 있다．

더군다나 ISTCs의 의료진들은 더 복잡한 진료를 하는 NHS 소속 의료진들에 비해 약 10~15% 정도 더 많은 진료비를 지불받고 있다．

또 ISTCs 위탁사업이 중앙의 결정으로 이뤄지다 보니, 정작 NHS의 인력과 시설이 부족한 곳에서는 제대로 실시되지 못하고 불필요한 곳에서 실시돼 NHS의 업무와 중복된다는 지적도 나오고 있다．

이밖에도 ISTCs에서는 의료인력에 대한 교육이나 수련이 전혀 이뤄지지 않는 등 의료인력의 교육기회가 줄어들어 ISTCs 위탁사업이 늘어 날수록 장기적으로 의료의 질이 붕괴될 위험이 있다는 우려도 있다.
 

중앙집권적 결정에서 진료소 자율 인정

영국의 보건의료개혁 동향을 보면 중앙집권적인 결정 방식으로 인해 정체되고 융통성 없이 운영돼 오던 의료서비스에 효율성과 경쟁을 도입해 유연성을 확보한 것을 알 수 있다．

특히 이러한 유연성 확보를 위해 무엇보다 각 진료소가 형편에 맞춰 자율적으로 제공하는 서비스 내용을 결정할 수 있도록 했고, 일부 서비스를 NHS가 관여하는 민간의료기관이나 기타 독립된 의료기관(ISTCs)에 위탁해 대기자 명단을 줄이는데 노력하고 있는 것도 확인했다．

또 인두제를 폐지하고 QOF를 도입해 GP들에게 질 높은 의료행위에 대한 보상을 제공함으로써 만성질환을 치료할 동기를 부여하고, 좀 더 지역적으로 특화된 의료 서비스를 효율적으로 제공하는 시스템을 구축한 것도 눈여겨 볼만하다．
 

[인터뷰]하룬 라시드(Haroon ur Rashid)

- 현 제도에 만족하고 있나?
만족하고 있다． GB와 MPIG만으로도 수입이 100% 보전되는데, QOF에 참여해 30%를 더 받기 때문이다．

- 인두제와 QOF의 가장 큰 차이는 무엇인가?
기존의 인두제는 환자 1인당 단가가 높게 책정돼 있었던 반면 총액계약(GB)는 환자 1인당 단가는 낮게 책정돼 있다． 그러나 장기적으로 QOF의 포인트당 보수를 높이는 방향으로 정착해 가고 있어 부족한 부분을 채울 수 있을 것으로 생각한다．

포인트당 보수를 높여주는 것은 의사들의 적극적인 QOF 참여를 유도하기 위한 것인데, 이는 궁극적으로 여러 명의 파트너가 모여서 진료하도록 유도하는 것으로 보인다．

- 예방사업에 대한 인센티브는 어떻게 주어지나?
개혁 이전에는 인두제 외에 예방사업을 하면 인센티브를 줬는데, GB로 하면서 이 예방사업 등에 대한 항목이 법적의무에 포함됐다． 따라서 이를 수행하지 않으면 다음 계약에서 불이익을 당할 가능성이 있다．

 

[인터뷰]버크만(Laurence Buckman) 일반개업의협의회장

  - 최근 영국 보건의료제도 개혁의 동향에 대해 간략히 말해달라．
영국 보건의료제도 개혁의 핵심은 NHS의 운영체제에 경쟁의 개념을 도입해 효율성을 도모하는 것이다．

- 개혁의 구체적인 실행방향은?
GP는 물론, 간호사 등 전체 의료 인력과 수가 등을 계약하는 방식을 개혁(QOF 시스템을 포함하는 New General Medical Services 등)하고 있다． 또 민간 영역에 NHS 업무의 일부를 위탁하고 NHS 운영 기금의 일부를 제공    하는 방식(independent treatment centre 등)을 적용하고 있다．

- NHS는 민간부문에 어떠한 업무(환자)를 위탁하고 있나?
독자적 치료센터로 불리는 이들 민간 영역은 NHS 와는 별도 조직이면서 NHS에서 일정 기금을 받아 특정분야의 진료를 대신하고 있다． 위탁 대상은 non-emergency를 원칙으로 하고 있다．

예를 들어 백내장 수술을 전문으로 하는 독자적 치료센터는 NHS의 의료서비스 중 백내장 수술만을 위탁받아 시행한다．

독자적 치료센터는 영국 보건의료계의 고질적 병폐인 긴 대기자 명단(long waiting list)의 문제점을 개선하는 데 기여한 것으로 평가되나, 한편으로 합병증 치료에 한계가 있다．

이밖에도 특정 질환에 대해 NHS 내 의사들의 교육실습 기회가 줄어들고 있으며, 영국의 대기자 문제를 해결하기 위해 제3세계 의료인력을 고용하다보니, 제3세계의 의료인력 부족 사태를 야기하고 있다．

- 새로운 개혁에 어느정도의 비용이 들어갔나?
영국 정부는 2003년부터 현재까지 QOF 시스템을 비롯한 nGMS 제도에 180억 파운드를 지출했다．