증상에 대한 인식 부족 2시간내 병원 도착 10명 중 4명 뿐
재관류 치료율 평균 이상 30개 기관 공개
급성심근경색증(Acute Myocardial Infarction, AMI)의 사망위험률은 심장발작 2시간 내가 가장 높기 때문에 위험 증상이 나타나면 신속히 병원을 찾아야 하나 증상에 대한 인식부족해 10명 중 4명 만이 2시간 내에 병원에 도착하고 있는 것으로 조사됐다． 의학계는 AMI에 대한 대국민 홍보의 필요성이 절실하다고 조언했다．
보건복지부와 건강보험심사평가원은 외래환자에 대한 주사제 사용실태·제왕절개 분만율이 낮은 의료기관·급성상기도감염에 대한 항생제 처방실태를 공개한 데 이어 2003년에 급성심근경색증(AMI)으로 입원한 환자와 허혈성심장질환자에게 실시한 경피적관상동맥중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI), 관상동맥우회로술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)의 급여적정성 평가를 9일 공개했다. 이번 평가는 종합병원이상의 급성심근경색증 입원진료비가 청구된 272개 기관과 경피적관상동맥중재술을 청구한 93개 기관, 관상동맥우회로술을 청구한 66개 기관에 대해 실시됐다． 급성심근경색증은 적정시간내 재관류 치료율이 평균보다 높은 30개 기관(분석대상이 20건이상 60개 기관중)을 공개했다． 진료결과는 환자의 중증도를 고려해 사망률이 양호한 77개 기관(분석대상이 30건 이상인 80개 기관 중)을 공개했다． 경피적관상동맥중재술은 연간 시술건수가 200건 이상인 45개 기관을 공개 대상에 포함했다． 관상동맥우회로술은 2년간 50건 이상(상위 50% 해당)인 기관을 공개하되 진료결과가 낮은 기관은 제외했다. 자세한 내용은 심평원 홈페이지(www．hira.or.kr) 참조．
급성심근경색증의 경우 증상이 나타난 후 2시간 내에 병원에 도착한 환자는 39%였으며, 3시간 내에 도착한 환자는 51%로 조사돼 병원도착까지 소요시간이 긴 것으로 조사됐다． 구급차 이용률은 44%로 질환의 위급성에 비해 저조했다． 병원도착 후 막힌 혈관을 긴급히 확장시켜주는 재관류치료가 적정시간내에 이뤄진 비율은 34.2%로 대체로 낮았으며, 기관간 편차도 심한 것으로 밝혀졌다．
이에 대해 의료계는 "질병의 위험도가 높고 많은 비용이 소요되는 허혈성심장질환에 대한 식생활의 개선과 금연 등 심장질환 위험요인 감소를 위한 대국민 홍보가 필요하다"며 "흉통의 양상 등 증상에 대한 인식과 응급상황 발생시 응급의료정보센터나 119 구급대 등 효과적이고 신속한 환자이송이 이뤄질 수 있도록 해야 한다"고 조언했다．
복지부와 심평원은 허혈성심장질환 입원 환자에게 제공되는 의료서비스의 질적 변이를 줄이고 양질의 의료서비스 제공을 위해서는 의료기관별로 자체 내 의료의 질 개선 활동이 보다 더 활발하게 이뤄져야 한다는 입장이다． 이와 함께 병원내 응급의료팀, 전문의간 연락체계 개선으로 적정시간내 재관류치료율을 높이는 등 요양기관의 적극적 개선노력이 필요하다고 지적했다． PCI 등에 대해서는 우리나라 실정에 적합한 가이드라인을 마련해 의료의 질을 높이고, 기관간 진료의 변이를 줄여야 하며, 환자안전을 고려 CABG 수술을 할 수 없는 기관의 경우 응급대비 체계를 갖출 수 있도록 해야 한다고 덧붙였다. 아울러 우리나라도 선진국과 같이 관련 학회 중심으로 우리 실정에 맞는 질 관리 프로그램이 신속히 마련될 필요가 있다고 지적했다．
▲급성심근경색증(AMI) 평가결과
평가대상으로 종합병원 이상에 입원한 급성심근경색증 환자 중 응급실을 통해 입원한 환자는 72%로 질병의 위급성이 매우 높음을 보여주고 있으나, 질병의 위급성에 비해 구급차 이용률(119 등)은 44.1%로 높지 않아 요양기관 이용시 효과적 이송수단이 충분히 활용되지 않는 것으로 나타났다.
특히 급성심근경색증에 의한 사망의 위험률은 심장발작 2시간내가 가장 높기 때문에 위험 징조가 있으면 가능한 빨리 의사의 도움을 받아야 하는 질환임에도, 응급실을 통해 입원한 환자 중 증상발현에서 2시간 이내 도착하는 환자는 39%, 3시간내 도착이 51%로 병원도착까지 소요시간이 길은 것으로 조사됐다.
내과학계는 급성심근경색증 환자에게 약물요법인 혈전용해제 치료는 증상발현 후 1시간이내 투여시 심근경색증으로 인한 병원내 사망률을 50%까지 감소시킬 수 있으며, 일반적으로 증상시작 1~3시간 이내에 치료한 경우 가장 좋은 효과를 거둘 수 있다는 입장이다．
급성심근경색증 환자에게 막힌 혈관을 뚫어 주는 재관류치료(혈전용해제 투여, 초기 경피적관상동맥중재술)도 병원도착에서 치료까지 소요시간이 지연되어 적정 시간내 치료율이 전체평균 34.2%, 기관 평균 31.0%(표준편차 27.5%)로 매우 낮았다.
혈전용해제는 병원도착 30분내 투여됨이 바람직하나 74분(중앙값)이 걸려 약 44분 가량 지체됐다． 초기 PCI실시는 병원도착 120분내 실시가 바람직하나 167분(중앙값)이 걸렸다．
그러나 급성심근경색증 전체 입원환자의 원내사망률은 9.65%로서 선진국(미국 AHRQ 사망률 9.37%)과 비슷했다.
기관별 사망률도 분석대상이 30건 이상인 80개 기관을 대상으로 보았을 때, 환자의 중증도를 보정하였을 때 예측되는 사망률(95% 신뢰구간) 보다 낮거나 신뢰구간 안에 속한 기관이 77개 기관으로 대체로 양호했다．
▲경피적관상동맥중재술(PCI) 평가결과
2003년 경피적관상동맥중재술(PCI) 시술 의사는 260명으로 2002년 238명에 비해 9.2%가, 시술건수는 2002년에 비해 31%, 2001년에 비해서는 58%로 증가해 허혈성심질환의 치료가 외과적 수술에서 점차 PCI로 전환되고 있는 것으로 분석됐다．
의사 1인당 연간 75건 이상 시술자는 51.9%, 의료기관 당 연간 200건 이상 시술기관은 45개 기관(48.4%)이었으며, 연간 30건 미만 시술하는 기관도 12%로서 기관간 시술건수의 편차도 크게 나타났다. 또한 PCI시술 기관 중에 27개 기관은 관상동맥우회로술(CABG)을 하지 않고 있었다．
PCI시술의 병원내사망률은 1.51%로 이 역시 선진국(미국 1.37%)과 비슷하였다.
심평원은 이 시술은 스텐트 등 고가 재료의 사용, 여러 부위 시술, 환자의 선호도가 높은 점 등으로 장기적으로 보면 많은 비용이 소요되고 있어 질 관리 기준을 마련할 필요가 있다고 밝혔다.
▲관상동맥우회로술(CABG) 평가결과
CABG수술 집도의사는 91명으로 2002년 86명에 비해 5.8% 증가로 증가폭이 높지 않고, 수술건수는 2001년에 비해 26%, 2002년에 비해 4.0%, 증가되어 수술건수 증가는 둔화되고 있다.
의사 1인당 연간 수술건수는 2002년 평균 39건에서 2003년 38건으로 감소했다．
CABG수술은 2년간 200건 이상이 5개소(8%)인 반면, 50건미만이 33개소(50%)로 적은 량을 수술하는 기관이 많았다.
CABG수술의 원내사망률은 3.60%로 선진국(미국 3.42%)과 비슷한 수준으로 나타났다.
심평원은 기관별 사망률 평가는 외래를 통해 입원한 환자를 대상으로 중증도를 보정하였으며, 분석대상이 2년간 30건 이상인 31 기관 중 중증도보정 후 예측되는 사망률(95% 신뢰구간)보다 실측사망률이 낮거나 신뢰구간 안에 속한 기관이 29개 기관으로 대체로 양호했다고 밝혔다.
외래경유 환자의 중증도 보정 후 기관사망률(퇴원 7일내)이 수술건수 크기에 따라 차이가 있는 지 분석한 결과, 2년간 150건 이상 기관이 150건 미만보다 통계적으로 유의하게 낮아 수술건수가 많은 기관이 양질의 진료와 관련이 있는 것으로 나타났다.
