박은철(연세의대 교수 예방의학)
노무현 정부의 보건의료 과제
건강보험수가제도
건강보험 정책에 있어 수가제도는 공급자-소비자-보험자 간의 기본적 규칙(basic rule)이다. 건강보험 수가라는 기본적 규칙의 합리성은 의료 공급자뿐만 아니라 의료 소비자에게도 매우 중요한 역할을 하고 있으며, 정부에서는 건강보험 수가를 주된 정책도구로 활용하고 있다. 그러나 우리의 건강보험수가는 1977년 이래 논란의 중심에 있어 왔으며, 새정부인 참여정부에서도 지속적으로 논란의 중심에 있을 것으로 생각한다.
보험수가에 대한 논란의 대부분은 수가의 구조적 측면에서 유발되어지고 있는데 첫째, 가장 합리적이라는 완전경쟁시장에서의 가격이라는 관점에서 보험수가는 공급자와 소비자가 보이지 않는 손에 의해 결정되지 않고 제3자에 의해 결정되어 지며, 둘째, 시장에서의 가격은 가격의 유연성(공급자와 소비자의 변화에 따라 자유롭게 변화함)과 다양성(동일 시점에서도 하나의 가격이 아니라 공급자와 소비자의 상태에 따라 다양한 가격이 존재함)이 특징이나, 제3자에 의해 결정되는 보험수가는 수가의 유연성과 다양성에 한계가 있기 때문이다.
물론, 의료시장은 완전경쟁시장의 조건을 다 만족하지는 못하고 있으며, 강제 보험인 건강보험에서 제3자가 정하는 가격의 필요성을 전적으로 부정하는 것은 아니다. 그러나 보험수가의 합리성을 제고하기 위해서는 시장에서의 가격과의 차이점을 인식하고 이런 구조적 한계를 줄이려는 부단한 노력이 필요함을 강조한 것이다.
건강보험 수가정책에 있어 가장 중요한 과제중 하나는 수가정책의 목표를 정립하는 것이다. 건강보험 수가정책의 목표는 첫째 필요한 양질의 의료에 대한 접근을 보장할 수 있어야 하며, 둘째 보험대상자들의 재정적 부담을 최소하기 위하여 의료제공이 효율적이어야 하고, 셋째 의료행위 또는 비용의 효율적 생산과 분배를 제고할 수 있도록 운영되어야 할 것이다.
또한 건강보험의 수준은 첫째, 보험 가입자들이 필요한 의료를 제공할 수 있는 공급자의 수가 지역별, 전문과목별로 적정히 유지될 수 있어야 하며, 둘째, 현재의 의료기술과 시장상황 하에서 공급자가 양질의 의료서비스를 효율적으로 제공할 수 있도록 충분해야 하고, 셋째, 보험 가입자들의 불필요한 부담을 피할 수 있어야 할 것이다.
또한 건강보험 수가정책은 수가의 구성요소별로 그 특성에 맞게 운영되어져야 한다. 의료수가는 4가지 요소로 구성되어져 있는데 지불대상에 따른 지불단위(unit of payment)의 분류, 분류항목별 상대가치(상대점수, 상대가치 점수, relative value scale, RVS), 환산지수(점수당 단가, conversion factor, CF), 그리고 분류, 상대가치와 환산지수를 조정하는 조정요소(modifier)로 구성되어 있다.
각 구성요소중 첫 번째 요소인 분류와 두 번째 요소인 상대가치는 전문가집단의 체계적이고 조직적 참여가 합리성 유지의 주된 요인이다. 그리고 분류에 있어 운영적 정의라 할 수 있는 심사기준 역시, 전문가 집단의 체계적 조직적 참여가 필요한 부분이다. 따라서 수가의 운영에 있어 전문가 집단의 참여를 최대한 확장하는 것이 수가의 합리성을 제고하는 방안이라 할 수 있다.
현재 보험수가 수준을 결정하는데 있어 두가지 개념이 존재하고 있다. 하나는 의료기관의 총수입과 총지출이 일치하도록 수가수준을 결정하는 경영수지분석의 수가수준이 있으며, 다른 하나는 의료기관의 급여수입과 급여지출을 일치하도록 수가수준을 결정하는 원가분석의 수가수준이다.
경영수지 환산지수는 요양기관의 총원가중 비급여 수입을 제외한 원가만을 보상하는 수가수준이다. 국가 전체적 시각에서 평균적 요양기관에 대한 보상에는 큰 문제가 없다고 볼 수 있다. 그러나 현재 의료기관에 따라 급여와 비급여가 차지하는 비중이 다르기 때문에 중대한 문제가 야기되고 있다.
급여와 비급여가 차지하는 비중은 요양기관의 크기, 지역별, 전문과목별, 그리고 이윤동기 측면에서 큰 차이가 있는데 현재 급여의 비중이 높은 요양기관은 요양기관의 크기 면에서 소형인 경우, 지역적 측면에서 저소득층이 밀집한 경우, 전문과목 면에서 생명과 상대적으로 밀접한 진료를 하는 전문과목인 경우, 이윤동기 측면에서 이윤이 상대적으로 적은 요양기관인 경우이다.
만일, 건강보험수가가 경영수지 환산지수의 수준으로 결정되어진다면, 저소득층이 밀집한 지역에 있는 생명과 직결되는 환자를 진료하고, 이윤동기보다는 의료 본연의 임무를 충실히 하는 소형 의료기관이 생존할 수 없게 하거나, 이런 요양기관들이 현재의 행태를 변화시키게 하는 유인으로 작용할 것이다.
따라서 의료행위에 투입된 평균 비용을 보상하는 수가수준으로 최소한 중위의 요양기관이 급여 의료행위만을 수행하는데 지장이 없는 수가수준인 원가분석 환산지수가 적용되어야 한다.
