이규식(연세대 보건과학대학 보건행정학)

건강보험제도 개선

건강보험제도에 대한 문제가 사회적인 이슈로 된 것은 이미 1980년대 초반으로 거슬러 올라간다. 이슈의 핵심은 형평과 효율에 관한 것이라 하겠다.

1977년 의료보험제도를 실시하면서 우리나라는 대규모 사업장부터 단계적으로 적용하여 보험조합으로 하여금 자율적으로 관리토록 하였다. 당시의 이 방법은 조합을 사업장 단위로 설립함에 따라 위험분산 규모에서의 문제와 함께 관리운영상의 경제규모라는 효율성에서의 문제가 제기되었다. 이러한 문제를 개선하기 위하여 1980년에 들어 보험조합의 통폐합이 이루어졌고 이러한 과정에서 효율성을 앞세워 모든 조합을 하나로 통합하는 문제가 제기되었다. 그러다 지역주민에 대한 의료보험 적용이 형평성 차원에서 문제가 되었다.

특히 지역 주민들의 소득이 제대로 파악되지 못하는 현실에서 보험료의 정확한 부과가 어려워 보험을 적용하지 못하고 있음에도 불구하고 일부에서는 지역주민의 소득이 낮아 보험적용을 하지 못하는 것으로 착각하여 지역주민에 대한 보험 적용을 용이하게 하기 위해서는 직장근로자의 적립금을 활용하기 위하여 보험을 단일 관리하여야 한다는 주장을 하기에 이르렀다.

1980년대 초반의 의료통합 주장은 아무른 과학적인 검증없이 사회적 정의로 받아들여져 DJ 정권에서 통합을 이루었다. 그러나 통합을 이룬 후의 성과를 보면 당초의 주장은 허구였음이 들어나고 있다. 지역주민의 소득이 제대로 파악되지 못하여 보험료의 단일 부과체계가 개발되지 못하여 아직도 재정 통합이 이루지 못하고 있다.

재정통합을 하기 위하여 DJ 정권은 `자영자소득파악위원회'까지 구성하였지만 아무런 성과를 거두지 못하였다. 통합을 하게 되면 보험료를 인상하지 않고 국고지원없이도 보험급여를 개선할 수 있다고 하였지만 통합이후에 보험료를 인상하고, 국고지원이 대폭 늘어났지만 보험 급여의 개선은 고사하고 오히려 본인부담이 늘어났다. 통합을 하면 지역주민의 보험료가 낮아진다고 하였지만 오히려 증가되었을 뿐이다.

이러한 문제가 나타나자 통합을 주도했던 사람들은 그 대책으로 보험수가를 내리고, 보험급여를 축소하고, 수요독점자의 입장을 활용하여 공급자에 대한 통제를 강화하고 드디어는 병의원에 대한 진료비 지불방법을 예산제로 하는 등의 과감한 조치들을 할 것을 주장하고 있다. 이러한 조치들은 아마 보험재정은 보호할 수 있을 것이지만 국민의료를 황폐화시키는 첩경이 되기 때문에 바람직한 대안이 되지 못한다.

의료기술은 급격히 변하고, 정보화가 의료서비스에서도 응용 가능하여 국민들이 의료에 대한 기대감은 더욱 높아지며, 또한 인구구조는 고령화의 길을 가고 있음을 감안하여 국민들의 기대수준에 부합하는 서비스를 제공하면서 건강보험의 재정안정을 기하는 보험관리 방법을 설계해야 한다.

이러한 설계를 토대로 할 때 국민들은 병이 나도 외국에 나가지 않고 국내에서 원하는 서비스를 제공받을 수 있을 것이다. 재정 자체만 생각하여 예산을 할당하는 방식이나 수가를 통제하는 방식으로 건강보험을 관리하면 공급자는 서비스 생산에 있어서 인센티브를 갖지 못하여 의료서비스 수준의 하락은 물론 서비스 생산량 자체가 부족하여져 엄청난 의료대란을 초래시킬 것이다.

21세기를 앞두고 유럽 국가들은 이미 1990년대부터 의료개혁을 단행하여 왔었다. 우리가 아는 바와 같이 유럽 국가들 가운데 사회보험 방식을 택한 국가들은 조합방식으로 분권화되어 있으며, 계약제를 통하여 공급자들을 경쟁시키는 방안을 택하고 있었다. 이들 국가들에서의 개혁은 주민들에게 질병금고를 선택토록 하여 질병금고들을 경쟁시키고 질병금고는 경쟁에서 우위를 점하기 위하여 공급자들을 경쟁시키는 즉 의료시장에서 질병금고는 가입자를 대리하여 공급자와 경쟁하는 시장모형을 도입하는 개혁을 모색하고 있다.

세금(국세 또는 지방세)으로 재원을 조달하여 전국민을 단일 형태로 의료를 보장하는 국가들은 종래까지는 병원에 예산을 할당하고, 중앙집중형의 의사결정구조를 갖고, 소비자의 선택권이나 공급자의 자율성은 무시된 철저한 정부 기획형 관리모형이었다.

그러나 이 제도는 효율성이 없어 입원 대기가 수십만명 이상이 되고, 소비자들의 불만이 고조되는 등의 문제가 제기됨에 따라 1990년대에 들어 개혁을 단행하였다. 개혁의 내용들은 계약방식을 통한 경쟁의 유도, 분권화의 도입, 시장원리의 도입, 병원의 역할변화, 민영화의 추진, 소비자의 선택권 존중, 공급자의 자율성 확대, 통합의료(integrated care)를 통한 새로운 전달체계의 모색, 정부 역할의 조정과 같은 방안들이다.

우리가 모색해야 하는 건강보험의 개혁방안은 건강보험을 국가독점으로 하는 관리방법을 버리고 분권화시켜 경쟁이 가능한 방안을 모색하여야 한다. 보험관리체계는 중앙의 1개기금과 분산화된 100여개의 보험기금으로 2원화시킬 필요가 있다.

현재의 건강보험공단은 중앙기금으로 전환시켜 보험재정의 70%정도를 관리케 하여 이를 보험기금에 할당하는 방법을 통하여 형평을 보장하고 보험재정의 30% 정도는 보험기금이 보험료로 징수토록 하는 방안을 강구할 필요가 있다. 국민들은 100여개의 보험기금 가운데 하나를 선택토록 하여 보험기금간의 경쟁을 유도하여야 한다.

보험관리에 있어서 지금까지 잊고 지낸 의료관리 문제도 중요하게 다루어야 한다. 현재의 요양기관 강제지정제를 버리고 계약제로 전환시켜 보험자인 기금들과 공급자들이 의료시장에서 경쟁토록 하는 방안을 강구하여야 한다. 이럴 때 의료의 질도 보장된다. 정부 통제모형인 병원서비스 평가제도로 질을 개선한다는 것은 실효성이 없어 보인다.

그리고 전달체계에서 주치의제도와 같은 고답적인 방법을 주장할 것이 아니라 one-stop 서비스가 가능한 통합의료와 같은 새로운 전달체계를 모색하는 등의 일대 사고의 전환을 하여야만 한다. 그렇지 못하고 의료분야는 시장 실패가 지배한다는 고전적인 논리에 얽매여 정부 주도의 관리방식을 고집한다면 결코 재정안정화도 기할 수 없으면서 우리의 의료체계는 붕괴되는 위험에 빠져 국민들은 병이 나도 치료받을 곳이 없어지는 불행한 일이 일어날 것이다.

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