남은우(고신대 교수·의료경영학)
일본의료시스템의 변화 동향
정책 수행 점진적 확대 신뢰형성 기여
한 나라의 보건의료 수준을 결정짓는 중요한 요인 중의 하나가 보건의료시스템이다. 그래서 많은 연구자들은 의료시스템에 관한 연구를 꾸준히 하고 있다. 이러한, 보건의료시스템은 그 나라의 정치·경제시스템과 맞물려 움직이는 수레의 바퀴와도 같은 구조를 보이기도 한다.
그래서 전문가들은 보건의료시스템을 하위구조(subsystem)라고 한다. 즉, 정치·경제의 패러다임과 함께 작동 된다는 의미이다. 따라서 당시의 집권자의 통치 철학에 의해 보건정책이 바뀌게 되며, 이러는 과정에서 부작용이 발생하기도 한다. 이러한 부작용은 선진국 보다는 후진국으로 갈수록 더 많이 발생하기도 한다.
일본의 인구는 1억 2천만 명 정도이고, 세계보건기구(WHO) 2000년도 발표 보고서에 의하면, 여자의 평균 수명이 84세로서 전 세계 최고의 장수 국가로 분류되고 있다.
WHO 평가에 의한, 일본의 건강수준 달성도(level of health)는 세계 1위, 건강평등성은 3위 등으로 전체적인 건강목적 달성도는 세계 1위인 국가로 평가 받고 있다. 그러나 전체적인 보건제도의 성과(Overall health system performance)는 10위인 국가로 분류되고 있다.
본고에서는 최근 일본 사회에서 문제가 되고 있는 의료비, 건강보험, 개호보험, 그리고 건강증진사업에 대하여 정책적인 측면에서 검토해 보고자 한다.
일본의 의료비 소비 규모는 1인당 1,759$로, 미국, 스위스, 독일 등에 이어 14번째로 의료비를 소비하고 있는 국가이다. 이는, 경제규모와 평균수명을 놓고 볼 때 의료비 소비가 그리 많지 않은 국가이다.
GDP대비 1인당 보건의료비 지출 규모를 보면 일본은 7.8%로, 이는 한국의 5.95%, 영국의 7.3%보다는 많고, 미국의 13.0%보다는 낮은 수준이다.
일본의 국민의료비는 매년 1조 엔 정도씩 증가하여, 2001년에는 30조엔을 넘어 섰다. 이것은 국민 1인당의 연간 의료비가 약 24만엔 이상으로 매년 1만 엔씩 증가하고 있다.
국민의료비 증가의 원인은 고령자 증가와 만성질환의 증가 때문이다. 따라서 일본은 연간 약 10조 엔에 달하는 노인의료비 문제를 어떻게 조절하느냐가 사회 보장비(연금, 의료, 복지, 등) 중에서 의료보험의 근본적인 개혁과제가 되고 있다.
한국이 강제로 의약분업을 실시하고 있어, 환자(외래)의 병원 약에 대한 선택권이 없어 불편한 대신에, 일본은 1960년대부터 의약분업을 실시(2003년 현재 의약분업률 50.2% 상회)하고 있으나, 현재도 환자와 의사가 필요로 할 때는 의원과 병원에서 병의원의 약을 조제 받을 수 있는 임의분업을 실시하고 있는 국가이다.
즉, 일본은 이러한 경험을 토대로 점진적으로 의약분업을 확대하고 있는 국가로서, 한국과 같이 일시에 의약분업을 실시함에 따른 부작용은 적은 나라이다. 후생노동성은 의약분업률을 계속 높이는 정책 기조를 유지하고 있으나, 내각부(內閣府)에서는 의료비 증가 이유를 들어, 의약분업률을 높이는 것에 대하여 신중을 기하자는 입장이다.
한국정부는 의약분업을 실시하면, 국민의 건강수준이 향상되는 등의 홍보를 많이 하였으나, 일본의 예를 보면, 의약분업률이 50% 미만이었는데도 평균수명이 세계최고인 것을 보면, 의약분업과 국민건강수준과는 별 상관관계가 없음을 알 수 있다.
국민이 건강하기 위해서는 오히려, 적절한 영양섭취, 적절한 운동, 잘 정비된 의료시설과 훈련을 잘 받은 의료인, 그리고 건강증진 지향적인 의료정책과 보건교육이 중요함을 알 수 있다.
일본의 의료보험재정은 약 30% 정도 적자상태에 있어 일본의 후생노동성은 보험재정 건전화를 위해 보험료 인상, 급여 제한, 본인부담금 인상 등의 의료보험 개혁을 실시하고 있다. 이중 보험료 인상과 개호보험정책을 보면 다음과 같다.
▲직장인 본인 부담과 보험료 인상
직장인의 의료비 본인 부담을 2003년 4월부터 30%로 인상하는 것을 골자로 하는 의료 법안이 2002년 6월에 중의원을 통과하였다. 이의 주요 이유는 현재 적자 상태에 있는 의료보험재정의 건전화 대책의 일환으로 추진되고 있다.
이의 내용은 입원과 외래 본인 부담이 30%가 되는 것은 물론이고, 보험료의 징수 방법도 현재의 월수입에 기초한 방식에서 보너스까지 포함하는 연간수입기준 징수방법으로 전환하였다.
아울러, 노인의료비 개정을 통해 70세 이상의 노인은 2002년 10월부터 외래 창구에서 정액제와 월간상한이 폐지되고 소요된 의료비의 10%(일정액 소득 이상의 노인은 20%)를 본인이 부담하는 방식으로 바뀌게 되었다. 또한, 1개월의 의료비를 합산해 일정액을 초과한 고액요양비제도의 자기부담상한도 2002년 7월부터 70세 미만, 70세 이상 모두 소득에 따라서 인상되게 되었다.
▲개호보험, 안정적 단계 진입
일본은 초고령 사회로 되고, 노인의료비가 지출이 증가함에 따라, 개호보험을 도입하여 의료보험 재정으로부터의 지출을 줄이는 정책을 시도하고 있다.
물론, 건강보험자 입장에서는 의료비 절감 효과가 있는 것으로 보고 되고 있는 이 개호보험은 의료비 절감 목적보다는 노인의 개호 즉 시설에서의 요양과 가정에서의 요양을 지원해 주는 재정적인 보호 기전의 일종으로 볼 수 있다.
일본의 개호보험(long term care insurance)은 2000년도에 시작되었는데, 보험의 성격은 40세 이상의 모든 국민이 가입을 해야되는 공적보험 성격이다. 개호보험이 들어옴에 따라서, 늘어나기 시작하는 서비스가 요양형병원(상), 개호노인보건시설 등이다.
개호보험료 징수에 대하여 산정 기준 등에 이의를 제기하는 등 주민들의 불만이 있는 것이 사실이나, 이제는 어느 정도 안정적인 단계로 접어들고 있는 것으로 평가되며, 개호보험은 늘어가는 의료비를 줄이고, 사회적인 연대감을 강화하여 노인 인구층에 대한 서비스를 강화할 수 있는 좋은 제도로 평가 받고 있다.
일본 정부는 현재 늘어나는 의료비를 줄이며 국민의 건강을 증진시키기 위한 방안의 일환으로서 건강증진 사업 전략을 채택하였다. 이는 신 개념의 공중보건(New Public Health)으로서 이미 그의 효과에 대한 증거(health promotion effectiveness evidence)가 발표되고 있기도 하다.
세계보건기구에서도 21세기의 국가 보건정책의 핵심은 국민의 건강생활을 정착시켜, 생활습관병을 잘 관리해야 함에 있음을 강조하고 있다. 일본은 건강일본 21(Healthy Japan 21)정책의 일환으로서 국민건강증진법을 제정하였고, 건강·체력 가꾸기 재단을 설립하여 건강증진사업을 전개하고 있다.
아울러, 기업 등 민간참여에 의한 건강증진 사업을 권장하는 등 새로운 건강증진 모델을 구축하고 있다. 이러한, 건강증진사업은 일본 전국으로 확산되고 있는 중에 있고, 이 분야에 의사는 물론이고, 보건교육사(건강교육사), 건강관리사 등의 새로운 인력이 부상되고 있기도 하다.
한국의 의료문제는 일본의 문제와 유사한 면이 많음을 알 수 있다. 가령, 건강보험 적자 문제, 그리고 해결하여야 하는 방향의 모색 등이 비슷한 것 같다. 그러나 일본과 한국의 다른 점은 일본은 좀더 안전 위주의 정책을 추진한다는 사실이다. 가령 의약분업의 경우, 오래전에 입법화하였으나, 점진적으로 확대해 오고 있음을 알 수 있다.
2003년 3월 현재의 의약분업률은 50%를 넘어 섰다. 그리고 점진적으로 이를 확대해 나가고 있다는 점에서, 일시에 제도를 도입함으로써 발생하는 사회적인 충격을 최소화 하고 있다. 이러한 국가정책은 소비자인 환자와 의료제공자인 의료인의 선택권을 존중하는 신뢰관계에 큰 기여를 하게 된다.
건강보험의 경우는 보험료 인상, 본인부담 인상, 급여의 제한, DRG의 도입 추진 등 여러 가지를 구상 중에 있는데, 지금까지 많았던, 여러 가지의 급여 항목을 제한하는 방향으로의 선회이다. 아울러, 개호보험이라는 일본식의 공적인 장기요양보험 도입을 통해, 장기요양서비스를 제공하여 노인과 가족을 위한 사회적인 안전망 장치를 갖추었다.
한국 정부도 2007년 실시를 목표로 장기요양보험 도입을 검토하고 있다. 이 제도의 실시에 앞서, 일본의 개호보험을 면밀히 분석, 장단점을 파악한 후 한국적인 모형 설계가 나오길 기대해 본다. 또한, 의약분업과 같이 시범사업을 간과하는 우를 범해서도 안 될 것이다.
일본은 신 공중보건 개념에 의한 건강일본21 정책을 국민의 삶의 질을 높이며 수명을 연장시키는 비용 효과적인 정책 대안으로 평가 받고 있다. 이러한 사항을 볼 때, 한국도 보건의료제도의 중심축을 의과학의 현대화와 더불어 신공중보건 개념에 입각한 국민건강증진사업으로 전환해야 할 시점에 와 있음을 알 수 있다.
