김일훈(재미의사/의학칼럼니스트)

"의료 사회정의 구현 의사가 앞장선다"


말단의료 논쟁하는 대선

지난호에서 민주당 케리와 공화당 부시가 국민에게 제시한 의료정책의 차이점을 거론했다. 서로 다른 양당의 정책이 순조롭게 실천된다고 가정해도 케리 안은 무보험자 2700만 그리고 부시 안은 1000만 명을 급여하게 되며, 이 숫자는 전체 무보험자(4500만 명)의 일부에 불과하다.

더구나 여기에 소요되는 비용조달계획이 불투명해 실현가능성도 의심된다.

케리의 제안 즉 고용주에게 세금특혜를 전제로 무보험자를 줄이는데 소요되는 비용은 10년간 무려 7000억 달러 내지 1조 달러라는 엄청난 액수이나, 케리 말은 부시의 세금삭감정책을 무효화시키면 된다고 우기고 있다.

무보험자 일부만 해결하려는 민주당공약은 10여년전 NHI(National Health Insurance, 국민의료개보험) 실현을 위해 정치생명을 내걸었던 클린턴정책을 무색케 하고, 2000년 민주당후보였던 고어처럼 장기적인 정책제시도 없다.

그리고 부시의 공약 HSA(Health Saving Account, 건강저금 구좌)에 소요되는 금액 약 1000억 달러를 내년 예산에 반영하겠다지만, 이것 또한 납득할만한 재원조달계획이 없다.

이와 같이 양당후보는 무보험자 일부만을 커버하는 변두리 의료정책으로 설전만 벌이고 있으며, 지난 10월 8일(2004년) 대선후보토론에서도 의료문제라고는 캐나다 약품수입 여부에 대한 짧은 논쟁뿐이었다.

의료의 중요 이슈여야 할 의료비 상승억제에 대해서도 구체안은 전혀 볼 수 없다. 의료비를 억제하려면 의료접근의 제한과 저질의료 등 국민이 감수해야 하는 불이익을 알리고 싶지 않기 때문일 것이다.

그러나 당리당략에서 벗어나 국민이 당면하고 있는 궁지에 몰린 의료의 딜레마를 해결하는 핵심적인 의료개혁은 다음 3가지라는 사실은 하나의 상식이다.

1. 남녀노소 모든 국민에게 의료접근을 보장해야 하며, 그러기 위해 가장 합당한 Single Payer NHI(단일지불제 국민개보험은 실패한 클린턴의 고용주위임(Employer mandated)의 NHI와 다르며, 현 공공의료(메디케어와 메디케이드)처럼 연방정부나 주정부 주도하의 의료보험플랜을 통해서 지불체제를 단일화하는 NHI 제도다. NHI에서 이 S-P체제가 전체 국민보험급여에 있어, 가장 효과적으로 가격절약이 가능한 단조로운 재정 및 행정제도이다).
2. Tort Reform(TR:의료보험개혁)으로 부분적이나마 의료비 억제.
3. 노인은 물론 모든 사람에 대한 처방약 급여.

이상 3가지 중 부시정책은 '2'중 일부나마 반영한 반면, 특히 국민이 의료개혁에 큰 기대를 걸고 있는 민주당 케리는 '2'를 반대하고 국민의 큰 희생(부담)을 전제로 하는 '1'과 '3'을 전적으로 외면하고 있다.

이러한 상황에서 의료계의 주체세력인 의사가 앞장서서 사회정의를 구현해야 한다는 주장이 일부 진보적 의사들 사이에 대두되고 있다.


다시 대두한 NHI

의료개혁에 있어 TR만이 개혁의 최고 이슈가 될 수 없다는 의사들은 전체의사의 3분의1(33%)을 차지하고<표 1>, 캐나다식의 SP-NHI실현이 근본적인 해결책이라는 의견을 가진 의사들이 늘어나고 있다.

의료는 교육과 더불어 국민의 기본 권리에 속하고, 의료혜택은 필요에 의한 사치가 아니라 현대인에게 필수요건이라는 것이 진보적인 의사그룹의 주장이다.

사회주의 의료국가 영국과 스웨덴에서 의사는 월급을 받는 공무원이고, 병원은 주로 정부소유이나, SP―NHI 제도에서는 의사는 민간개원의사가 되며, 대부분 병원은 정부에 속하지 않는 것이 다르다. 의료비를 비롯한 가격책정에 있어, 의사와 병원 그리고 제약회사와 의료기업자는 서로 금액을 담합한 후 정부로부터 환불을 받는다. 특히 SP제도는 약값을 일률적으로 통제함으로써 의료비억제에 큰 역할을 하게 된다. 제약회사그룹이 SP제도를 반대하는 이유가 여기에 있다.

NHS(National Health Service, 영국식 사회주의 의료)와 SP-NHI 는 둘 다 전체 국민의료를 커버함과 동시에 효과적으로 의료비를 억제하는 장점이 있고, 민간보험회사와는 무관하다.

그러나 영국과 캐나다에서 민간보험가입자가 증가하는 사실로 미루어, 미국에서도 일부 민간보험회사의 존속도 예상된다.

미국은 의료비에 있어 다른 선진국들의 2배(한국의 10배)를 허용하고 있는 부자나라이므로 다른 NHI 국가에서와 같이 사회주의 저질의료로 격하될 수 있다는 것은 기우에 지나지 않다는 것이 엘리트의사들의 판단이다. 그리고 SP-NHI는 현재 실시되고 있는 공공의료 즉 정부주도하의 메디케어(노인보험)의 연장선상에서 이루질 수 있음을 강조하고 있다.

이러한 NHI실현을 위해 선도적 역할을 하고 있는 하버드의대의 의학자들이 2004년 2월 9일 매사추세츠주의 의사들을 대상으로 SP제도에 대한 무작위여론조사를 한 바 있다. "일정한 의료비로 국민에게 최선의 의료를 베풀 수 있는 의료제도는 무엇인가?"라는 설문에 대해 63.5%는 SP라 했고, 25.8%는 의료수가제(fee for service), 그리고 관리의료는 10.7%에 불과했다<표 2>. 전문분야별 의사들의 SP-NHI 지지율은 <표 3>과 같다.

의사 중에서도 수입이 적고 지적 분야를 다루는 정신과의사들의 지지도가 가장 높고(76%), 다음으로 수입이 적은 일반의(69.7%)이며, 많은 수입이 줄어들 것을 염려하는 외과의사의 지지율은 47.2%로 낮았다.

이렇듯 한계에 도달한 미국의료를 본궤도에 올려 세우기 위해서는 SP-NHI가 오직 한 길이라고 미국의 진보적 의사들은 믿고 있다.

지금쯤 대선에서 당선자가 결정됐을 것이나, 부시(공화당)와 케리(민주당) 어느 쪽이 집권하든 의료정책에 변동이 없을 것만은 분명하다. 부시가 재선되면 그가 추진하고 있는 TR와 HSA 실현을 위해 계속 노력할 것이며, 만일 정권교체가 되어 케리가 집권한다고 가정해도, 공화당이 상하원을 지배하고 있는 현실에서 민주당이 바라는 법안통과는 불가능하기 때문이다.

이번 대선에서 두 후보의 '의료정책논의'가 최신 NEJM(2004년 10월 28일)에 게재돼 있음을 알린다. 이상으로 '미국대선과 의료개혁'시리즈를 끝맺는다.