추진과제도 없는 '졸작'
보건복지부장관 자문기구로 한시적으로 활동을 했던 국민건강보험발전위원회가 건강보험의 중장기 발전방향을 제시했다．
그러나 연구보고서가 공단 기능 강화에 초점이 맞춰져 있어 한쪽에만 편중된 연구라는 비판을 받고 있다． 또한 우리 현실에 맞지 않는 이상적인 내용을 포함한 것은 물론 의료비 통제에만 초점이 맞춰져 있다는 지적도 받고 있다．
게다가 건보발위가 용역을 준 6개의 연구보고서가 모두 국민건강보험공단으로부터 연구비를 받아 진행된 것으로 알려져 '공단발전위원회'로 전락했을 뿐만 아니라 건강보험의 총체적인 문제에 대해 비전을 제시하지 못했다는 비판을 받고 있다．
따라서 복지부는 건보발위에서 제시한 정책제안을 어느 정도 범위까지 수용할 지 관심이 모아지고 있으며, 향후 건강보험의 중장기 발전방향을 어떻게 제시할 지 귀추가 주목된다．
한편, 건보발위 보고서에 대해 의협을 비롯한 의약계단체는 현실적으로 수용하기 힘든 내용들이 많다며 부정적인 입장을 보이고 있다． 반면, 시민단체는 적극 환영하는 분위기를 보이고 있다．
이러한 가운데 일각에서는 건보발위가 제안한 정책들은 기존에 이미 나와있거나 별다른 진전을 보이지 못한 연구들을 그대로 답습한 것에 불과하다는 입장을 보이며 최종보고서의 신뢰성에 의문을 제기하고 나섰다．
이들은 또 최종보고서의 연구과제들은 구태의연한 내용들이 많고, 연구비가 아까울 정도의 결과물들이 대부분이라며 날카로운 지적도 서슴치 않았다．
건보발위는 ▲국고지원 효율화와 건강보험재정의 안정적 확충방안 ▲보험자 역할 재정립 방안 ▲약제비 관리 방안 ▲진료비지불보상제도 개선방안 ▲건강보험재정통합 이후 새로운 보험료부과체계 설계 방안 ▲건강보험 관리운영체계 혁신방안 등의 세부연구를 진행했다．
세부 연구들이 각각 어떠한 내용을 담고 있는지 살펴보고 문제점은 무엇인지 조목조목 짚어보고자 한다．<편집자주>
첫 단추부터 잘못 끼운 건보발위
의협을 비롯한 의약계단체는 건보발위가 출발부터 잘못되었다고 지적했다．
철저한 준비 없이 급하게 구성된 건보발위는 출범 당시부터 의약계 및 가입자 단체, 시민단체 등을 배제시킨 가운데 일부 전문가들 중심으로 구성되었으며, 이러한 결과 최종보고서가 나온 시점에는 의약계로부터 비현실적인 정책제안들이 많다는 비판을 받고 있다．
더군다나 건보발위에서 진행한 세부연구들은 복지부로부터 연구비를 받은 것이 아니라 공단으로부터 연구비를 지원받아 공단 발전방향에 대한 논의 수준을 벗어나지 못했다．
의협 신창록 보험이사는 "공단으로부터 연구비를 지원받다보니 연구결과가 공급자들의 상황 및 의료현실을 제대로 반영시키지 못했으며, 지나친 편중화로 인해 공단 기능 강화 보고서 밖에는 되지 않는다"고 말했다．
반면, 건강세상네트워크 강주성 대표는 "복지부의 업무를 공단으로 이양하는 것에 무조건 찬성하며, 그것조차도 부족하게 생각한다"며 상반된 입장을 보였다．
백화점식 정책 나열 "비현실적"
건보발위가 6개의 세부연구과제를 간추려서 제시한 정책제안서 내용을 보면 매우 다양하고, 현실적으로 감당하기 힘든 정책들이 포함돼 있다． 따라서 실현 가능성에 의문이 제기되고 있다．
정책제안서에는 포괄수가제 확대, 총액예산제 시행, 건강보험정책심의위원회 해체 및 공단 산하 가입자위원회 신설, 가격-수량 연동제 약가결정 방안, 요양기관 당연지정제 폐지, 복지부ㆍ심사평가원 업무 일부 공단으로 이양, 특별법 이후 국고지원 확대, 보험료부과체계 일원화, 자영자 소득파악율 제고 등이 포함돼 있다．
이와 관련 한국노총 이동호 기획조정실장은 "그동안 건강보험의 문제로 지적됐던 부분들이 모두 포함되다보니 일의 추진에 있어 우선순위가 없고, 구체적인 실천방안 제시가 부족해 비현실 적일 수밖에 없다"고 말했다．
이 실장의 말대로 건보발위는 정책제안서를 만들기는 했지만 우선과제와 중장기 과제를 분명하게 제시하지 못하고 있다．
보험료부과체계 해결책 제시 못해
세부연구과제 중 복지부 차흥봉 전 장관이 진행한 '보험료부과체계 설계방안'은 명확한 해답을 제시해주지 못했다는 지적을 받고 있다．
차 전 장관은 보고서에서 2000년 7월 조직통합 이후에도, 자영업자의 소득파악률이 저조한 현실을 고려해 직장ㆍ지역간 이원화된 보험료부과체계가 유지됨에 따라, 직장ㆍ지역간 보험료 부담의 형평성을 제고할 수 있는 부과체계 개발에 대한 당위성은 높아지고 있다고 밝혔다．
따라서 단기적으로는 소득있는 피부양자의 별도 보험료 부과, 지역가입자의 부과기준(연간소득 500만원) 일원화 등 현행 부과체계의 문제점을 개선ㆍ보완하고, 장기적으로는 자영업자의 소득파악률 제고 등 가입자의 능력에 맞추어 보험료를 부과할 수 있는 여건을 조성한 후 소득기준 단일부과체계를 마련하는 방안을 제시했다．
그러나 박재용 교수(경북대)는 "소득기준 단일부과체계는 자영자 소득파악률 등을 충분히 향상시킨 후 국민의 수용성과 공감대가 확보되었다고 판단되는 시점에 추진할 수 있는 만큼 현실적으로 어려운 점이 많다"고 말했다．
한국노총 이동호 기획조정실장도 "보험료부과체계에 대한 문제점에 대해 보고서는 다소 소홀히 다루었다"며, "보험료율을 동일하게 인상할 경우 직장부담만 더 커질 수밖에 없다"고 밝혔다．
이와 관련 한국경영자총협회 이호성 경제조사본부장도 "2003년 부과체계를 보더라도 직장과 지역의 차이가 많았다"며, 직장의 부담만 커지는 부과체계에 대한 개선 부분이 전혀 언급되지 않은 문제를 지적했다．
보험재정, 국고지원 의존 벗어나야
'국고지원 효율화와 건강보험재정의 안정적 확충방안' 보고서를 낸 권순원 교수(덕성여대)는 현재 국민건강보험재정건전화특별법에 의해 2002~2006년까지 지역가입자 급여비용의 50%(국고 40%, 건강증진기금 10%)를 지원하고 있으나, 2007년부터 전체 가입자 요양급여비용의 20%를 국고에서 지원하는 방안을 제시했다．
권 교수는 또 주세, 교통세 등 건강부담금을 통해 건강보험재정을 안정적으로 확보하자는 의견도 함께 언급했다．
권 교수는 이외에도 급여율 제고를 위해 적정수준의 보험료 인상과 국고지원증대로 건강보험의 재정안정을 기해야 하고, 의료비절감은 지불제도(DRG, 총액예산제 등)의 개혁과 약제비 절감을 중심으로 다각적인 노력을 경주해야 함은 물론 민간의보 및 MSA(의료저축계정)의 도입을 통한 재원조달제도 등도 고려해볼 수 있다고 밝혔다．
그러나 특별법이 끝나고 난 뒤 정부가 국고지원의 범위를 어느정도 수준에서 정할 지 확신할 수 없고, 주세 및 교통세에 건강부담금을 부과하는 방안도 여러가지 상황을 고려해야 하는 만큼 헤쳐나가야 할 걸림돌이 많다．
이와 관련 의료계 한 관계자는 "건강보험 재정 문제를 국고지원에만 의존하기보다는 보험료로 건강보험재정을 운영할 수 있도록 하는 방안도 함께 고려돼야 하며, 건강보험에서 해결하지 못하는 영역은 보충적 민간보험 등을 통해 해결해야 한다"고 주문했다．
규제 속 DRG 확대 등 건보 퇴보
'진료비 지불보상제도 개선방안'을 연구한 최병호 박사(한국보건사회연구원)는 진료비를 적절히 관리하고, 의료의 질을 저하시키지 않는 범위 내에서 포괄수가제를 확대하는 방안을 제시했다．
최 박사는 단기적으로 상대가치 행위별수가제를 개선하고 포괄수가제(DRG)의 적용범위를 지속적으로 확대하면서(질병군확대보다 대상기관 확대가 우선되어야 함), 장기적으로는 진료비 총액규모를 관리할 수 있는 총액관리제를 도입할 것을 제시했다．
최 박사는 진료비 총액은 보험자와 공급자간 계약을 통해 협의하고, 정부는 조정자 역할을 해야 하며, 비급여로의 비용전가 방지를 위한 보장성 강화는 물론 지속적인 모니터링이 필요하다고 밝혔다．
또한 총액관리제 하에서 입원은 '포괄수가제+행위별수가제'로, 외래는 '행위별수가제+외래포괄수가제', 통원수술은 '포괄수가제', 요양수가는 '일당제'로 하는 것이 바람직하다고 강조했다．
그러나 의협 신창록 보험이사는 "규제와 통제 위주의 건강보험제도에서 DRG의 확대 및 총액관리제의 도입 등 지불제도를 개선하는 것은 오히려 건강보험의 퇴보를 초래할 수 있다"며 이 제도의 도입을 강력히 반대했다．
신 이사는 "적정부담-적정급여-적정수가라는 건강보험제도의 근본적 토대가 우선적으로 마련돼야 하고, 의료의 소비 및 공급 행태 등 건강보험제도 운영의 대변화를 초래하는 지불제도는 사회적 합의를 통해 결정돼야 한다"고 주장했다．
약제비 관리...제약시장 위축 우려
양봉민 교수(서울대 보건대학원)는 '제비 관리방안'을 연구한 결과 보험의약품 등재업무를 현행 비급여목록(negative list)에서 급여목록(positive list)으로 전환하고, 상대적으로 고가인 신약에 대해서는 의약품의 가격과 수량을 연동시켜 약제비 지출의 합리성을 제고하는 방안을 제시했다．
즉, 의약품 등재기준에 있어 선발의약품(신약)은 비용효과성을, 후발의약품(카피약)은 보험재정에 미치는 영향 등을 우선 고려하도록 하고, 신약의 경우 예상 판매량을 초과하면 가격을 인하하는 것을 말한다．
양 교수는 이러한 약제비 관리방안을 적용시킬 경우 1만7,000종에 이르는 보험권의 약이 5,000종 수준으로 줄어들 것이라고 전망했다．
이는 1만2,000개의 약은 경제성평가를 충족시키지 못할 경우 퇴출시키겠다는 것으로 제약회사의 상당한 반발이 예상된다．
양 교수는 경제성평가를 강화하면 제약회사는 자사제품 우월성을 입증해 시장지배력이 향상되고, 신약을 생산하는 제약회사의 시장 지배력도 높아질 것이라고 전망했다．
그러나 제약협회 신석우 전문이사는 "약제비 관리를 위한 보험약가의 통제방식에 초점을 두어서는 안된다"고 말했다． 또한 "약제비 지출의 비용효과성을 감안한 의약품 경제성 평가를 통해 약가를 인하하기 위한 방법이 되어서는 더욱 곤란하다"고 강조했다．
이수연 교수(세종대)도 "가격-양 연동제는 고가약 약제비를 통제하려는 정책으로 정치적 실현 가능성이 적을 수도 있으며, 제약산업 정책의 목표와의 갈등의 소지가 있을 수 있다"고 말했다．
요양기관 당연지정제 폐지…그러나
건보발위는 의료의 질 관리 및 효율적 진료기전 마련을 위해 심사평가원의 평가업무를 강화하고, 또 현행 요양기관별 평가를 제도 전반의 질을 평가하는 방향으로 전환해야 한다고 제안했다．
또한 특수 의료장비설치 및 관리체계를 정비하고 품질관리심사를 실시할 수 있는 전문기관을 선정하고 고가의료장비의 질 관리를 강화해야 한다고 밝혔다．
특히 진료지침을 개발해 의료공급자들이 적정진료를 할 수 있는 예방적 여건을 조성하는 것은 물론 현행 요양기관 당연지정제를 폐지하고 요양기관 계약제를 도입할 것을 주문했다．
그러나 요양기관 계약제의 경우 의료기관의 선택을 존중하고 의료서비스의 질적 향상을 도모한다고 밝히고는 있으나 계약 체결 방식에 있어서는 의협과 정반대의 입장을 보이고 있다．
건보발위는 현행 건강보험 하에서 공급이 과잉되었으므로 건강보험재정 한도 내에서 일정한 수준의 의료기관만 끌어안겠다는 것． 따라서 일정한 수준 이상을 초과하면 문제가 없는 기관도 배제될 가능성이 많다．
이와 관련 의협 신창록 보험이사는 "요양기관 개별계약은 계약기간의 장기화와 상대적으로 우월한 지위에 있는 보험자의 선별계약에 따른 의료기관의 일방적 피해 발생 등의 문제가 있을 수 있다"며, 단체계약을 하되 계약범위는 확대해야 한다고 주장했다．
약사회 이은동 보험이사도 "보건의료 접근성을 저해할 요소(농촌지역)가 상존하며, 요양기관계약제가 요양기관의 자율성을 통제하고 장악하려는 의도에서 출발한다면 바람직하지 않다"고 피력했다．
건정심 해체…공단 산하 가입자위원회 신설
이태수 교수는 '보험자 역할 재정립 방안' 연구에서 공단의 위상과 역할을 강화해야 한다고 강력하게 주장해 의약계 단체로부터 많은 비판을 받았다．
이 교수는 보고서에서 통합공단은 가입자의 대리인으로서 보험료율, 급여범위 등을 일차적으로 결정하고, 심사평가원은 심사기준을 마련할 수 있도록 하며, 복지부는 이를 조정ㆍ승인하는 방안을 담고 있다고 밝혔다．
특히 보험료 및 급여 등의 결정기구인 건강보험정책심의위원회를 발전적으로 해체하고 공단 산하에 가입자위원회를 새롭게 구성해야 한다고 제안했다．
이 교수는 공단이 보험자로서 자율성과 책임을 갖고 종래 정부가 관장하던 역할을 수행하기 위해서는 공단의 역량을 강화해야 하며, 가입자의 권익을 향상할 수 있는 제도적 기반이 전제돼야 한다는 점도 아울러 지적했다．
이 교수는 가입자위원회는 수가조정→급여범위 결정→보험료조정에 관여하며, 가입자 대표들은 모든 과정에 참여해야 한다고 밝혔다． 즉, 가입자대표들이 수가조정에 참여해 적정한 범위 내에서 수가조정에 합의하면 급여범위 결정과 보험료조정은 자연스럽게 된다는 것．
그러나 일각에서는 가입자 권한이 커지면 오히려 수가조정부터 난항을 겪게 돼 급여범위 결정과 보험료조정은 정치적으로 결정될 가능성이 많다고 지적했다．
의협 신창록 보험이사는 "요양급여기준과 심사기준은 사실상 같은 개념으로 사용되고 있음에도 불구하고 그 설정 권한을 공단과 심사평가원에 이원화하는 것은 공단에 대한 심사평가원의 예속화를 초래할 가능성이 많다"고 우려했다．
수가계약 결렬 시 중재위원회 신설
이 교수는 그동안 요양급여비용협의회와 공단간 수가계약이 한번도 성사되지 못했으며, 건정심위에서도 표결로 결정하는 것에서 벗어나지 못했다며 수가 중재위원회를 신설해야 한다고 제안했다．
따라서 수가계약이 결렬되면 노사정위와 비슷하게 계약당사자 및 공익적인 전문위원이 중심이 된 수가 중재위원회를 구성하고, 중재위원회는 당사자들간의 계약 불성립시 수가를 결정하고 정부에 통보하면 정부는 이를 고시하면 된다는 것．
그러나 병협 이성식 경영이사는 "보험자가 공익적인 측면에서 보험제도를 구성하는 한 축으로서의 의료공급자를 보호하는 기능이 전무하다"고 말했다．
또한 "보고서와 같이 가입자만의 보험자라면 수가계약의 당사자이며 의료공급자와 상호 견제적 기능을 하고 있는 보험자가 일방적으로 공급자를 평가하고 급여기준을 결정하는 등 기능 확대는 수용하기 어렵다"고 분명히 했다．
이성식 경영이사는 "건강보험과 국민건강을 보호하기 위해서는 보험자의 기능을 가입자 관리 및 보험료 징수로 국한하고, 정부의 결정권한이 강화되는 것이 타당하다"고 밝혔다．
'실사권이다' vs '단순 현지확인이다'
이태수 교수는 이외에도 보험자 역할 재정립을 위해 공단 이사장은 낙하산 인사가 아니라 공모를 통해 임명해야 한다고 했으며, 공단의 조사, 분석, 연구 역량을 강화해야 한다고 강조했다．
또한 공단 내에 약가조사를 위한 전담조직을 신설하고, 원가파악과 실거래가를 추적해야 하며, 중기적으로는 공단과 제약회사 간 약가계약을 통해 약제비를 관리하는 동시에 약가를 둘러싼 사회적 낭비요인을 제거해야 한다고 했다．
특히 진료비 서면심사 및 복지부 현지조사의 한계성을 보완해 보험재정 누수를 방지하기 위해 공단에 자료요청 및 현지확인 권한을 부여해야 한다고 제안했다．
이 교수는 현행 현지조사를 '자료요청과 현지확인권'과 '보고 및 검사권'으로 구분한다면 현지확인권은 행정처분 권한이 없는 것으로 복지부와 무관하게 공단이 자율적으로 행사할 수 있다고 설명했다．
그러나 의협 신창록 보험이사는 "복지부와 같은 행정기관이 아니라 건강보험법상 요양기관과 대등한 당사자인 공단에 행정기관의 우월적 지위에 근거한 권력적 사실행위인 실사권을 부여하는 것은 행정권한을 과도하게 위임한 것"이라고 말했다．
신 이사는 또 "부당이득 환수 권한 외에 실사권을 부여하는 것은 진료비 사후관리와 관련한 일체의 권한을 공단에 과도하게 부여하는 것일 뿐만 아니라, 공단의 진료비 사후관리 권한 강화는 실직적으로 독립적 심사기구인 심사평가원의 심사결과 여부에 관계 없이 공단의 재심사를 인정하는 것"이라며, 의료기관의 소신진료를 제한해 의료서비스의 질 저하를 초래할 것이라고 지적했다．
비전 제시하지 못한 책임 분명히 져야
건보발위 보고서에 대해 복지부는 아직까지 공식적인 답변을 하지 않고 있다． 일부에서는 공단에서 제출한 논문 한편에 불과하다는 얘기까지 나오고 있다．
따라서 건보발위 보고서는 건강보험의 중장기 발전방향보다는 공단의 기능과 역할을 강조하는 것에만 초점이 맞춰졌다는 것을 부인하기 어려울 것으로 보인다．
실제로 6개의 연구보고서 중 2가지가 공단의 기능과 역할에 대한 부분이었고, 나머지도 정책을 추진하는 데 있어서 보험자인 공단이 주도적인 역할을 해야 한다고 언급을 하고 있다．
연구결과가 이렇게 한쪽으로 편중되다보니 의약단체 등에서는 반발할 수밖에 없는 것이 당연하고, 건보발위 보고서를 단지 공단의 주장 이상으로 생각하지 않고 있다．
건보발위는 1년이 넘도록 운영되었다． 그러나 향후 5년, 10년의 건강보험제도 발전에 대한 구체적인 추진과제조차 제시하지 못한 '졸작'으로 평가받고 있다．
이정환기자 leejh91@kma.org
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