이에 따라 건강보험 가입자가 요양기관을 이용하고 지불하는 건강보험적용 본인부담액이 6월간 300만원에 이르면 본인이 더 이상 부담하지 않고, 국민건강보험공단에서 초과금액 전액을 부담하게 된다.
300만원 상한제를 적용받는 건강보험적용 진료비는 입원진료비·외래진료비·약제비이며, 비급여 항목은 제외됐다.
복지부 관계자는 현재 비급여 항목인 자기공명영상진단(MRI)은 2005년에, 초음파검사 등은 2007년에는 급여항목으로 전환, 상한제 범위에 포함함으로써 지속적으로 건강보험의 보장성을 확대해 나갈 계획이라고 말했다.
상한제 적용 및 환급절차는 동일한 요양기관에 계속 입원으로 본인부담액이 300만원에 도달하는 경우, 환자는 수납단계에서 바로 상한제를 사전적용 받아 300만원까지만 요양기관에 지불하고, 요양기관은 나머지 비용을 요양급여비용의 일부로 심사평가원에 청구하여 공단으로부터 비용을 지급 받게 된다．
그 외에 외래환자나 입원환자로서 진료 건당 본인부담액이 300만원 미만인 경우, 환자는 먼저 요양기관에 본인부담금 전액을 지불하고, 공단은 이 환자의 부담액을 누적관리하여 대상자에게 알리고, 6월간 본인부담액 300만원 초과금액을 환자에게 사후에 환급키로 했다.
상한제는 오는 7월 1일 이후에 실시하는 보험급여분부터 적용되고, 그 이전의 진료비에 대해서는 소급적용이 되지 않으며, 기산일은 입원일을 원칙으로 하되, 예외적으로 만성신부전증 혈액투석환자의 외래초일은 인정하게 된다.
한편, 현행 '30일간 본인부담액이 120만원 초과시 초과금액의 50%를 보상' 해주는 보상제는 그대로 유지하면서 상한제를 새로이 도입함에 따라, 보상제와 상한제는 별개의 제도로 운영하게 된다.
따라서, 상한제의 혜택을 받은 만성·중증환자가 보상제의 요건에 해당하는 경우에는 보상금도 받을 수 있어 짧은 기간 동안에 집중적으로 많은 진료비를 부담하는 고액·중증환자에 대한 진료비 부담은 더 완화될 것으로 기대된다.
문의(보건복지부 보험정책과 이형훈 02-503-7570)
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