특별기고-건강보험체계 개편에 대한 소고
의협 박효길 보험부회장


1977년 우리나라에 의료공공보험이 도입된 이후 불과 12년 만인 1989년에 국민개보험을 달성한 것은 정부로서는 최선책이었지만 의료공급자인 의료계에는 커다란 시련이 아닐 수 없었다.

당시 상황으로 완전하지 못한 채 시작된 정책은 논외로 하더라도 오늘날까지 의료공급자의 운영 관리에 대한 개선이 전혀 이루어지지 않고 있으며, 오히려 의료의 왜곡현상이 더욱 심화되고 있다.
대부분의 선진국에서는 의료의 특성을 고려하여 의료기관의 시설 및 장비와 의료인력 양성을 위한 교육까지도 국가에서 전적으로 투자·관리하고 있다.

우리나라의 의료현실은 어떠한가?

병·의원의 시설·장비 모두 민간의료기관(87%)에서 직접 투자하는 것은 물론이거니와 의료인력에 대한 교육도 개인의 책임에 따라 이루어지고 있는 우리 의료현실에서 정부는 헌법에 명시된 국민의 건강권을 책임진다는 명분으로 사회주의를 표방하는 국가들의 의료정책을 충분한 검토 없이 무분별하게 도입·강행하려 하고 있다.

의료보험 도입 시 의료계는 저수가에도 불구하고 의료보험체제의 기반 형성과 제도 개선 등을 기대하고 정부의 보험정책을 수용하였으나, 오늘날까지 불합리한 보험체제에 대한 개선이 전혀 이루어지지 않고 있으며, 오히려 보험재정의 억제책으로 규제일변도의 보험정책만을 강행하여 의료의 사회주의화를 의도하고 있는 실정이다.

또한, 절대적으로 부족한 보험재정 상황(도표참조)에 대한 대국민 홍보를 통해 적정부담의 기반을 조성하여 국민의 진료 선택권과 보장성을 강화하여야 함에도 불구하고 일방적으로 의료공급자를 허위·부당청구를 일삼는 집단으로 매도하고 있는 실정이다.
이러한 제도적 문제를 개선하여 건강보험의 지속가능성을 유지하기 위해 건강보험 체제 개편 방안을 제시하고자 한다.(표 1참조)

첫째, 요양기관 당연(강제)지정제를 단체계약제로 전환해야 한다.

의료계에서는 1977년 의료보험 도입 이후 민간의료기관이 절대적 다수를 차지하고 있는 현실을 고려하여 요양기관 단체계약제를 지속적으로 주장하였으며, 2000년에는 헌법재판소에 요양기관 당연지정제 위헌 소송을 제기하였다.

헌법재판소는 2002년 10월 요양기관 당연지정제에 대한 합헌 결정을 하면서, 요양기관 당연지정제를 유지하는 한 진료과목별 수가의 불균형 시정 및 의학의 발전에 부응하는 진료수가의 조정을 통한 의료의 질적 수준의 다양함을 반영하여 민간의료기관이 의료보험체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경을 조성하도록 개선을 촉구한 바 있다.

또한, 최근 건강보험 발전 방안을 마련하기 위해 구성된 복지부 산하의 건강보험발전위원회 및 일부 학자들이 보험재정의 지속적인 증가와 의료 수요의 다양화 등을 고려하여 건강보험 체제 개편을 위해 요양기관 개별계약제 도입 방안을 검토하고 있다.

요양기관 계약제의 방안에 대해 보험자는 의과만 하더라도 매년 3,000명 이상 배출되는 의료인력의 공급과잉을 기반으로 의료서비스의 질과 지역 안배 등의 이유로 개별계약을 주장할 개연성이 높으나, 개별계약은 보험자와 요양기관 간 대등한 위치가 아닌 보험자의 우월적 지위에 의한 선별 계약 즉, 보험자의 역선택의 문제가 발생할 수 있다.

따라서, 요양기관과 보험자가 대등한 지위에서 계약하는 진정한 의미의 계약를 위해서는 요양기관 지정을 원하는 개별 의료기관이 의료단체에 신청한 후 의료단체의 대표자가 보험자와 계약하는 단체계약제가 타당하며, 단체계약의 내용, 범위, 수준과 상대가치점수, 점수당 단가, 요양급여기준 등에 대한 포괄적인 계약이 이루어져야 할 것이다.
또한, 정부는 의료계 대표자와 보험자간 포괄적 단체계약이 체결되지 않을 경우에 중립적인 위치에서 중재자적 역할을 수행하여야 할 것이다.

둘째, 전문심사제도를 도입해야 한다.

현행 건강보험 심사평가원이 시행하고 있는 행정심사 체제를 바탕으로 한 지속적인 발전과 노력에도 불구하고 의료계는 빠른 의학의 발전을 반영하지 못하고 있는 심사기준 및 의학 지식의 한계에 따른 정형화된 심사와 잦은 심사기준 변경에 따른 업무 혼 란등으로 현행 심사기준 제정 및 심사기준 운용에 강한 불만을 가지고 있다.

또한, 건강보험 심사평가원은 진료과목별로 1명∼2명 정도의 전문가가 자문 및 심사에 직접 참여하는 전문심사제를 행하고 있으나, 참여하고 있는 전문가의 수와 심사량 등이 절대적으로 부족한 형편이다.
이러한 현행 전문심사제도의 문제를 보다 능동적으로 개선하고, 최신 의학 정보 및 진료 경향을 반영하기 위해 자격을 갖춘 임상전문가들을 전문영역에 대거 참여시켜 심사의 효율성을 제고하여야 할 것이다.

또한, 심평원 지원은 지역의사회와 심사위원들의 협조를 얻어 지역별 특성을 반영하는 심사를 수행하여야, 정형화된 심사기준에 의한 기계적 심사방식의 문제점을 해소하고, 유연하고 합리적인 심사를 수행 할 수 있는 전문심사제가 될 수 있을 것이다.
형태는 다르나 직접 전문가들이 심사하는 전문심사제도를 상당히 오래전부터 시행하고 일본의 사례는 우리에게 많은 시사점을 던져 주고 있다.

셋째, 각 시도의사회의 보험부 신설를 신설해야 한다.

요양기관 단체계약제 및 전문심사제도 도 입등 건강보험 체계 개편을 위해서는 각 시도의사회 및 소속 직원의 역량 강화가 절대적으로 필요할 것이다.

그러나, 예산상의 문제 등으로 인해 현재 각 시도의사회 사무국 직원의 분포가 불균형적이며, 더욱이 보험 관련 업무를 수행하는 부서가 설치된 의사회는 소수에 불과한 실정이다.

따라서, 건강보험 체계 개편 등 시대적 흐름과 본회와 시도의사회 의간 보험 업무의 효율성 제고를 위해서는 각 시도의사회에 보험 업무를 전담할 수 있는 보험부가 조속한 시일 내에 필히 설치되어야 할 것이다.