공공의료기관 부족, 병의원 기능 미분화
국내 실정에 안 맞아...독일도 최근 포기

우리나라에 총액예산제를 도입하기에는 공공의료기관의 절대부족과 병·의원간의 기능 미분화 등이 한계로 작용해 제도의 시급한 도입은 제고하는 것이 바람직한 것으로 나타났다．

이는 선진국에서 시행하는 총액예산제가 우리나라의 의료환경에 그대로 적용하기에는 무리가 있고, '진료비'와 '계약' 등의 합의과정에서 공급자 대표와 정부간의 적지 않은 갈등이 있어 세부적인 선결과제를 해결한 후 시행하는 것이 바람직하다는 지적이다．

이는 특히 독일도 최근 총액예산제 방식을 포기했다는 점에서 정부의 총액계약제 실시 의지는 시간을 두고 재점검해야 한다는 점을 시사하고 있다．

한국보건사회연구원에서 진행하고 있는 '국민건강보험 총액예산제 도입방안 연구'에서도 이같은 문제는 지적되고 있다． 우리나라의 의료시장이 비보험 진료부분의 과다, 대부분의 민간 의료기관, 병원과 의원의 기능 미분화 및 지역별 진료권이 거의 폐지됐다는 점 등은 총액예산제 시행을 시급히 적용하기에는 무리라는 것이다．

특히나 예산을 어느 수준으로 책정하느냐에 따라 배분되는 총액이 달라지기 때문에 적정수준의 진료비 규모를 책정하는 것은 가장 민감한 과제가 될 것이라는 지적이다． 총액 예산이 정해진 후의 공급자별 예산을 배분하는 방법 또한 상당한 진통이 예상된다는 것．

이에 대해 연구자는 예산결정과 배분의 계약과정에 법적권한을 강화한 위원회를 구성할 것을 제의했으나, 지난 해 수가협상에서 의협이 건정심의 협의 절차를 거부한 점에서 위원회에 일방적으로 결정권한을 강화시키기에는 다소 무리가 따를 전망이다．

연구자는 또 의료공급자의 모니터링 시스템 구축을 제도도입의 선결과제로 제시하는 한편 비보험 진료부문이 과다한 실정에서 총액예산제가 도입될 경우 비보험진료부문으로 비용이 전가되는 왜곡을 막기 위해 모든 의료서비스를 보험수가의 적용을 받도록 제안했다．

또 의료기관에 대한 총액진료비의 배분을 의료공급자단체에 맡기고 의료기관과 병상, 인력 등 의료자원에 대한 투입량은 의료계 스스로 조절할 수 있는 자율권을 부여토록 하는 한편 병·의원의 기능 미분화에 따른 한계를 개선하기 위해 병원과 의원 각각 입원 및 외래진료에서 더 많은 마진을 얻도록 하는 진료비 배문 기준을 단계적으로 조정하는 것이 바람직하다는 의견을 제시했다．

한편 총액예산제 도입 연구로는 처음 시행된 이 연구는 내부 조정을 통해 최종 방안을 도출할 것으로 알려졌으며, 정부는 건강보험발전 5개년 계획으로 올해부터 국공립병원에 총액계약제를 적용할 것을 밝힌 바 있다．