보험약관 근거로 보험금 지급 지체·거부 가능
보험사기 의심만으로 고발...의협·병협 "우려"
보험사기를 방지 위해 마련된 보험사기방지 특별법과 하위 법령이 보험사의 이익을 보호하고 보험 가입자인 국민과 의료계의 권리를 침해한다는 지적이 나오고 있다.
지난 3월 제정돼 9월 시행을 앞둔 보험사기방지 특별법은 보험회사가 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체·거절하거나 삭감 지급하는 행위를 금지하고 있다.
얼핏 보면 보험사의 부당 행위를 예방하는 효과가 기대되지만, 지난 6월 입법예고된 시행령을 들여다보면 보험사에 면죄부를 줄 것이라는 우려를 자아내게 한다.
특별법 시행령에는 보험사가 보험금 지급을 지체·거절·삭감할 수 '있는' 경우를 열거하고 있다. 구체적으로 △보험약관 또는 다른 법령에 따른 경우 △수사기관에 고발한 경우 또는 수사의뢰 및 그 밖의 사유로 수사가 개시된 경우 등이다.
바꾸어 말하면 각 보험사의 자체 보험약관에 '~의 경우엔 보험금을 지급하지 않는다'란 조항이 들어 있으면, 보험사는 이를 근거로 보험금을 지급하지 않아도 아무런 문제가 없다는 것이다.
실제로 S보험사의 표준약관에서는 △소송제기 △분쟁조정신청 △수사기관 조사 △해외에서 발생한 보험사고 조사 △조사거부 등 보험계약자의 귀책 있는 사유 △제3자의 의견에 따르기로 한 경우 등 보험금 지급을 하지 않는다고 명시하고 있다.
이에 대해 의료계는 보험금 지급 지체 등의 예외 사유는 최소화해야 한다는 입장이다.
대한의사협회는 "상대적 약자인 보험 가입자와 의료기관의 진료권이 침해되지 않는 최소한의 범위에서 허용해야 한다"고 지적했다. 대한병원협회도 "보험사의 자의적인 제·개정이 가능한 보험약관이나 확정판결이 나지 않은 상태에서 단순 고발 등을 사유로 보험금 지급을 인정하지 않는 것은 가입자의 권리를 침해하는 것이어서 받아들이기 어렵다"고 밝혔다.
또 특별법 제6조는 금융위원회·금융감독원·보험회사에게 보험계약자나 의료기관의 행위가 보험사기행위로 의심될 경우, 관할 수사기관에 고발·수사의뢰하도록 명시하고 있다. 특히 제7조는 보험사기가 의심될 경우 건강보험심사평가원이 보험계약자의 입원에 대한 입원적정성을 심사토록 규정했다.
이에 대해 의협은 "보험사의 권리를 과도하게 확대하는 반면 보험 가입자의 건강권과 수급권을 과도하게 제한해 민간보험 시장 자체의 혼란만을 야기할 것"이라고 우려했다. 병협도 "민간보험 회사의 이익을 보호하기 위해 공보험의 진료비 심사 결정체계를 뒤흔드는 결과를 초래할 것"이라며 강하게 반발했다.
보험사기 행위로 의심할만한 근거가 있는 경우 금융감독원이 환자의 개인정보와 민간 진료기록을 처리할 수 있도록 한 조항에 대해서도 의협과 병협은 한 목소리로 우려를 표했다. 의협은 "보험사기행위로 의심할 만한 근거가 있다는 이유만으로, 개인정보와 민감 진료기록을 처리하는 것은 정보주체인 환자의 개인정보와 권리·이익을 부당하게 침해할 것"이라고 밝혔다.
의료계는 법 시행을 유보할 것을 요구하고 있다. 병협은 "보험사기방지특별법은 의사와 의료기관의 의약학적 판단에 따른 의료행위 전반에 대한 신뢰를 저하하고, 의료인과 의료기관을 잠정적인 범죄자로 인식시킬 우려가 있다"며 "객관성과 공정성을 담보할 수 있는 규정을 특별법에 포함할 때까지 법 시행을 유보해야 한다"고 밝혔다.
한편 금융위원회는 보험사기방지 특별법 시행령안에 대한 의견 수렴을 8월 7일 마무리하고, 규개위·법제처 심사 및 차관·국무회의 의결을 거쳐 9월 30일부터 시행할 예정이라고 밝혔다.
