PRP 병용 시술한 의원에 본인 부담금 전액 반환 결정
대법원, 증식치료 부분만을 별도로 인정할 수 없다고 판시
신의료기술평가 대상인 치료법을 법정 비급여 시술과 함께 사용할 경우 적절한 평가 절차를 거치지 않는 한 법정 비급여에 해당하지 않는다는 법원 판결이 나와, 요양기관은 향후 청구에 유의해야 할 것으로 보인다.
건강보험심사평가원은 PRP 병용 시술 관련해 A의원이 제기한 진료비 반환처분 취소 소송에서 1월 25일 대법원이 심평원 승소를 최종 확정했다고 3일 밝혔다.
이 사건은 A의원이 환자에게 PRP와 프롤로 시술을 병행 실시하고 이를 비급여로 청구한 것에 대해 심사평가원 측이 "두 시술 전체를 법정 비급여로 인정할 수 없으니 과다본인 부담금 총 3800만원을 환자들에게 반환하라"고 통보하자, A의원이 이에 불복하며 행정소송을 제기한 데서 시작됐다.
PRP는 자가 혈소판 풍부 혈장치료술로, 신의료기술평가위원회에서 안전성 및 유효성이 검증되지 않았다는 이유로 평가 반려된 시술이다. 증식치료인 프롤로 시술은 만성적으로 손상된 건이나 인대를 강화하기 위한 침습적 주사요법으로, 법정 비급여에 해당한다.
A의원은 PRP가 신의료기술평가 대상이라 하더라도, PRP를 법정 비급여인 증식치료의 자극용액으로 사용한 경우에는 법정 비급여에 해당한다고 주장했다. 또 증식치료 비용만을 지급받았을 뿐 PRP 비용을 받지 않았다며 억울함을 호소했다.
그러나 법원은 PRP를 사용한 증식치료는 신의료기술평가를 거쳐 안전성과 유효성을 인정받아야 하므로 법정 비급여 인증식 치료에 해당하지 않는다고 판단했다.
또 PRP 비용을 받지 않았다는 A의원의 주장에 대해서도 "이번 사건 수진자들이 PRP가 포함된 증식치료를 인지해 해당 비용을 지불했으며, 동일 병변에 통상 증식치료에 사용되는 덱스트로스 용액과 PRP를 순차적으로 주사한 이상 증식치료 부분만을 별도로 인정할 수 없다"며 심평원의 손을 들어줬다.
변창석 심평원 법무지원단장은 "이번 판결은 증식치료와 PRP 시술을 병용한 경우 시술 전체가 신의료기술평가 대상이므로 신의료기술평가 절차를 거치지 않은 이상 법정 비급여에 해당하지 않는다는 것을 대법원에서 최종적으로 확인해줬다는데 의의가 있다"고 밝혔다.
