심평원, JS006·JS007·JS008 청구방법 공개
의료기관기호 착오·위탁진료시 잘못 기재 등 청구착오
자동차보험 진료수가를 청구할 때 해당 줄번호나 의료기관기호 등을 누락한다면 삭감될 수 있다.
건강보험심사평가원은 청구방법 착오로 인해 심사조정되는 사례를 줄이기 위해 '줄단위 특정내역구분 JS006·JS007·JS008 청구방법'을 최근 홈페이지에 공개했다.
자보수가 진료내역 중 시설 등의 공동이용 진료(JS006), 개방병원 의뢰진료(JS007), 위탁진료(JS008) 분을 청구할 때는 진료내역에 해당되는 줄단위 특정내역구분과 실시기관(개방병원)의 요양기관기호(8자리), 실시일자 등 총17자리를 기재해 청구해야 한다.
구체적으로 보면, 의료자원을 공동 이용하는 계약에 따라 의료기관의 시설, 인력 및 장비 등을 공동이용하는 경우(JS006)에는 실시기관의 의료기관기호와 진료의뢰일을 기재해야 한다.
참여병·의원이 개방병원으로 검체검사 외 검사 등을 의뢰한 경우(JS007)에는 개방병원의 의료기관기호와 의뢰일로 작성해야 한다.
의료자원을 공동 이용하는 계약에 따른 경우가 아닌 시설·장비 및 인력을 보유한 다른 의료기관에 진료를 의뢰한 경우(JS008)에는 실시한 의료기관기호와 의뢰일을 기재해야 한다.
동일한 수가에 대한 의료진료(공동이용, 개방병원진료)가 2회 이상 발생한 경우 의료기관 종별가산율이 동일한 경우에는 의료일자·실시기관별로 진료내역을 구분해 작성해야 한다. 의료기관 종별 가산율이 동일한 경우 총 실시횟수를 합산해 청구할 수도 있으나, 의뢰일자별·의료기관별 실시횟수 등 추가확인이 필요하게 되면서 심사처리가 지연될 가능성이 높기 때문이다.
실제 청구착오 유형을 보면, 특정내역 기재형식과 달리 의뢰일자/의료기관기호 순으로 기재한 경우가 있었다. 이 경우 의료기관기호 착호로 심사가 조정됐다.
E의원이 F병원에 MRI 위탁진료건 청구시에 특정내역 구분 JS008의 의료기관기호에 E의원에서 직접 실시한 것처럼 E의원 기호를 넣었다. 이렇게되면 E의원의 종별가산율을 적용하게 되고 총진료비 계산착오가 발생하게 된다.
또 의료기관기호를 누락하고 의뢰일자만 작성하거나, 의료기관기호 8자리 중 일부만 기재하고, 기호 이외의 한글·영문자·특수문자·공백등을 포함한 경우도 있었다. 수가는 의료기관 종별에 따라 적용 단가가 다르기 때문에 의료기관기호가 부정확한 경우에도 심사가 조정된다.
심평원 관계자는 "청구방법 착오로 심사조정되는 사례가 많다"며 "올바른 청구방법으로 정확한 청구가 이뤄질 수 있도록 협조해달라"고 당부했다.
