이처럼 요양기관의 이의신청이 증가하는 것은 원외처방전료 조정이나 약가·진료수가 등의 잦은 개정을 요양기관이 충분히 숙지하지 못해 청구착오가 일어나고, 항생제 및 호흡기관용 약제 등 심사기준의 강화와 함께 현지 확인심사 확대실시 등이 주요 원인인 것으로 지적되고 있다. 1/4분기동안 처리한 이의신청건수는 전년 이월건수를 포함, 44만9천여건으로 이 가운데 22만7천여건이 인정돼 인정률은 50.6%로 나타났다.
이의신청 제기현황을 요양기관종별로 살펴보면 ▲종합전문병원(3차기관) 72.540건 ▲종합병원 57,857건 ▲병원(요양병원 포함) 26,250건 ▲의원 180,632건 ▲치과 병·의원 4,469건 ▲한방 병·의원 1,238건 ▲약국 51,933건 ▲보건기관 3,469건이다.
심사결정건수(146,221천건) 대비 이의신청 제기율은 0.3%이며, 종합전문병원이 1.9%로 가장 많고 종합병원(1.1%), 병원(0,7%), 의원(0,3%) 순이다. 요양기관 종별 이의신청 제기 점유율은 의원이 45.4%로 가장 많고 종합병원 이상이 32.7%를 차지하고 있다.
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심평원은 이의신청 건 가운데 요양기관의 청구착오로 인하여 심사조정된 후 이의신청 심사시에 인정되는 대표적 사례로는 ▲캘코트, 알부민 또는 골다공증 치료제 등을 투여하고 검사결과지나 투여소견서를 첨부하지 않아 약제 조정 또는 원외 처방료가 조정되는 경우 ▲소아열성 경련 처치 또는 관절천자 등의 처치를 실시하고 청구됐으나 상병명을 기재하지 않아 조정되는 경우 ▲x-ray 필름 동위원소, 수술재료대의 구입 거래명세서를 신고하여야 하나 누락하고 청구하는 경우가 있으며, 특히 전자매체 청구시(EDI, 디스켓) 코드(사례: 바이러스 항체 검사코드 C 4681을 C 46801로)기재착오가 많이 발생했다고 밝혔다.
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