"분절적 급여관리체계 건강보험 위기 초래...역할 재조정 시급"
국민건강보험공단이 급여결정권과 심사 및 청구권, 현지확인권 등 건강보험 급여와 관련된 사실상 모든 권한을 공단으로 이양해야 한다고 재차 주장했다.
공단의 요구안이 수용된다면, 건강보험심사평가원에 남겨지는 권한은 평가업무와 일부 '전문심사'와 자동차보험 등 타 보험 위탁심사 정도다．
국민건강보험공단은 19일 전문지 기자단 워크샵에서 "건강보험 지출관리체계에서 급여결정 구조와 청구·심사체계 등 큰 틀에서의 개편이 이뤄지지 않는다면 건강보험의 지속가능성을 보장할 수 없다"며 이 같이 요구했다．
건보 급여비,보험자에 직접청구...보험자가 심평원에 심사위탁
진료비 심사와 청구와 관련해 공단은 보험자에 직접청구를 원칙으로, 심평원에 심사를 위탁하는 체계로 개편해야 한다고 요구했다.
보험자의 역할이 '현금인출기' 수준으로 전락한데다, 심사의 비효율성으로 재정낭비가 초래되고 있으므로 이를 개선해야 한다는 얘기다．
공단은 "보험자가 급여비 지급만을 수행하도록 하고 있는 것은 해외에서도 유례를 찾기 어려운 일"이라면서 "전문심사가 필요치 않은 단순청구건이나 포괄수가 적용건까지 모두 심사기관을 거치도록 하고 있는데다, 무자격자 건도 심사·지급 후에야 환수하는 등 비효율과 재정낭비도 심각한 수준"이라고 주장했다．
이어 "따라서 진료비는 당연히 지불책임이 있는 보험자에게 직접 청구하도록 개선하고, 보험자가 판단해 전문심사 등 필요한 부분에 대해서만 심사를 위탁하도록 하는 등 절차 개선이 필요하다"면서 "이 경우 진료내역을 최단시간 내에 보험자가 직접 관리할 수 있게되어 건보 재정누수를 막을 수 있고, 단순청구건에 대해서는 공급자의 편익을 도모할 수 있을 것"이라고 강조했다．
"보험자에 명시적 현지확인 역할과 책임 부여해야"
공단은 또한 사후관리 강화를 위해 '공단직원이 요양기관에 현지출장해 사실관계여부를 정당하게 확인'할 수 있도록 국민건강보험법령을 개정해야 한다고도 요구했다. 명시적으로 공단에 현지확인 역할과 책임을 부여해줘야 한다는 얘기다．
현재 공단에는 자료 요구권만을 가지고 있으며, 심평원의 경우 자료요구권과 현지확인권을 갖고 있다．
공단은 "요양급여비용을 지급하면서 수급자가 급여를 제대로 받았는지 확인하는 것은 재정책임을 담당하는 보험자의 기본 책무이나, 현재 명시적인 법적근거가 부재해 요양기관의 임의적 협력을 전제로 제한적·부분적 조사만 수행하고 있다"면서 "현지조사 인력부족으로 연간 조사기관수도 절대적으로 부족한 상황"이라고 지적했다．
이어 공단은 "공단에 명시적인 현지확인권을 준다면 이른바 경찰효과로, 그 자체만으로도 상당한 부당청구 예방효과가 발생할 것"이라고 밝혔으며 나아가 "현지확인이 활성화될 경우 인력한계로 보건복지부가 수행에 어려움을 겪고 잇는 현지조사를 보완하고, 현지확인 통해 문제가 확인된 기관에 대해서만 정밀 현지조사를 가능케 해, 현지조사의 효과성도 제고할 수 있을 것"이라고 밝혔다．
"급여결정구조, 가입자 관점의 급여적정성 최우선 고려"
공단은 급여결정과 관련한 권한도 보험자 중심으로 재편해야 한다고 요구했다．
공단은 "공단이 지출관리자의 역할을 제대로 하기 위해서는 지출구조의 첫 단추인 급여결정부터 보험자가 책임지고 수행하는 체계를 마련할 필요가 있다"면서 "급여결정과정에 있어서도 경제성과 보험급여원리·재정상황을 고려한 의사결정이 이루어질 수 있도록 현재의 의료공급자 중심의 위원회 인적구성을 개편해야 한다"고 주장했다．
또한 공단은 "공단이 수행하기에 더 적합한 업무들에 대해서는 업무분장을 재조정해야 한다"면서 "치료재료의 경우 보험자가 공급자와의 협상을 통해 가격을 결정하도록 개선하고, 약가의 경우에도 가격관련 사항인 경제성 평가를 공단의 약가협상 절차로 귀속하고, 제네릭 의약품의 가격결정도 보험자가 관리해 지출관리의 일관성과 합리성을 도모해야 한다"고 밝혔다．
동 개편안과 관련해 공단은 "자칫 기관 이기주의로 비춰질 수 있다는 우려도 있다"면서 "기관간의 문제가 아니라 건강보험을 바로 세우기 위한 일임을 이해해달라"고 덧붙였다.
이는 지난달 발표된 공단 쇄신위원회 논의결과를 재강조한 것으로, 대한의사협회는 보고서 발간 직후 "심평원의 진료비 심사권한을 공단으로 이관하고 현지확인을 강화해야 한다는 주장은 심평원의 기능을 무시하고 의료계를 더 압박하려는 의도"라고 반박, 반대입장을 분명히 밝힌 바 있다．
