쇄신위, 현지조사·약제 경제성평가 업무도 공단 귀속
선택진료·병실차액 급여화...보장성 강화계획도 밝혀
국민건강보험공단이 급여비 심사권한 이관을 공개적으로 요구하고 나섰다．
진료비 청구와 심사·지급·사후관리 업무를 효과적으로 연계해 수행하기 위해서는 진료비 청구와 심사업무 모두를 보험자가 직접해야 한다는 주장인데, 업무의 효율성과 심사의 독립성 문제를 놓고 이견이 예상된다．
국민건강보험공단쇄신위원회는 9일 이 같은 내용을 담은 위원회 활동보고서를 내놨다．
앞서 공단은 건강보험제도 미래비젼 제시를 목적으로 올해 초 내·외부 전문가로 구성된 쇄신위원회를 구성·운영해 왔으며, 그간의 논의결과를 모아 활동보고서로 발간했다．
쇄신위는 보고서를 통해 "국민건강보험법상 공단은 건강보험의 보험자로 보험급여 관리 등의 업무를 관장하도록 되어 있으나, 실제 보험자로서 공단의 급여관리 영역과 기능은 극히 제한적이며, 오히려 심사기구가 급여등재 및 가격결정의 주된 역할을 수행하고 정부가 최종 심의·의결하는 구조가 돼 재정책임의 주체가 모호한 상황"이라고 밝히면서 보험자로서의 기능 강화 필요성을 강조했다．
쇄신위는 특히 심평원을 직접 겨냥, 심사기구인 심평원이 지나치게 많은 역할을 부여받고 있다고 지적하기도 했다．
쇄신위는 "보험원리상 가입자를 대리해 서비스를 구매하는 보험자가 급여비용의 청구접수와 심사, 지급을 모두 수행하는 것이 타당하나 현재에는 보험자가 아닌 심사기구가 의료공급자로부터 직접 진료비를 청구받고, 보험자는 심사결정 내역에 따라 급여비 지급만을 수행하고 있다"면서 "이 같이 왜곡된 운영구조는 건강보험 통합과정에서 파생된 정치적 타협물이며, 해외에서도 유사사례를 찾기 어려운 일"이라고 지적했다．
또 "전문심사가 필요치 않는 의원과 약국 등 단순 청구건이나 포괄수가 적용건까지 모두 심사기관을 거치도록 해 재정낭비가 발생하고 있고, (보험자와 심사기구가 분리되어 있다보니) 진료 후 3~4개월이 경과한 후에나 심사내역을 인수해 사후관리가 가능한 상황"이라면서 "이는 보험자에게 진료비를 청구하지 않음으로 인한 비효율"이라고 주장했다．
때문에 쇄신위는 급여비용 심사권이 보험자에게 있음을 법적으로 명확히 규정하는 등 제도개선이 시급하다는 입장이다．
쇄신위는 "진료비 청구와 심사·지급·사후관리 업무를 효과적으로 연계하기 위해서는 (요양기관들이) 공단에 직접 급여비를 청구해 사전 자격확인을 마친 뒤 심사를 진행하도록 제도를 개선해야 한다"고 밝혔으며 나아가 "급여비용 심사권이 보험자에게 있음을 명확히 규정해 단순 청구건과 포괄수가 적용건 등은 공단 심사로 갈음하고 수술 등 전문심사가 필요한 경우에만 전문심사기구에 심사를 위탁하는 방식으로 업무를 개편해야 한다"고 주장했다．
또 현지조사와 관련해서도 "비용을 지급하면서 청구된 내역과 실제 진료내역의 일치여부와 사실관계를 확인하는 것은 보험자가 수행해야 할 기본 책무이나, 공단의 현지확인 기능에 대한 법적 근거가 없어 보험재정 보호에 한계가 있다"면서 "청구내역에 대한 보험자의 현지확인 기능을 법률로 부여해 부정척구 기관에 대해 보험자가 급여관리 책임을 충실히 이해할 수 있도록 해야 한다"고 요구했다．
나아가 쇄신위는 보험급여를 결정하는 과정에서도 보험자의 역할을 강화해야 한다고 강조하면서 "치료재료 또한 신약과 같이 보험자가 공급자와의 협상을 통해 가격을 결정하도록 해야 한다"고 밝혔으며 현재 심평원이 담당하고 있는 약제 경제성 평가에 대해서도 "가격관련 사항인 만큼 공단의 약가협상 절차로 귀속시켜 보험재정과 연계, 보험자가 관리할 수 있도록 하자"고 주장했다．
이 밖에 쇄신위는 건강보험 보장성 확대, 건강보험료 부과체계 개편에 대해서도 다양한 해법을 내놨다．
쇄신위는 2017년 건강보험 보장률 80% 달성을 목표로 제시하면서 선택진료와 간병서비스 급여화를 우선 목표로 제시했으며 부과체계와 관련해서는 직장가입자와 소득 500만원 이상 지역가입자, 소득 500만원 이하 지역가입자로 사실상 3원화되어 있는 건강보험료 부과체계를 '소득' 중심으로 통일하자는 제안을 내놨다．
