부당요인 리스크 마트 구축 거쳐 내년부터 본격 운영
국민건강보험공단이 노인장기요양보험에 대해서도 부당감지 시스템(FDS)을 도입, 운영키로 했다.
공단은 "내년 노인장기요양보험 급여비용의 거짓·부당청구 색출 및 탐지를 위한 부당청구감지시스템(FDS)을 도입할 계획"이라면서 "이를 위한 전단계로 이달부터 내년 1월까지 '노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart) 구축' 사업을 추진키로 했다"고 5일 밝혔다.
공단은 장기요양기관의 부당청구 수법이 날로 다양화·지능화되고 있어 부당청구를 사전에 차단하거나 사후에 적발할 수 있는 근본적인 시스템이 필요한 상황이라고 사업배경을 설명했다.
공단은 일단 내년 1월까지 △그간의 부당적발 자료를 기초로 한 통계 기반의 ‘모델 룰’과 △급여비 산정기준 등에 기초한 ‘비즈니스 룰’을 만들어 부당요인을 체계적으로 인지할 수 있는 데이터를 생성하는 리스크 마트를 구축하고, 구축된 자료를 기반으로 부당모형을 개발할 예정이다.
이어 약 1년여간의 시험운영을 거쳐 2014년부터 부당청구감지시스템을 본격 운영한다는 계획이다.
이에 앞서 공단은 건강보험에 대해서도 부당감지시스템을 도입, 운영하고 있다.
FDS(Fraud Detection System)란 신용카드 등의 부정사용을 방지하기 위해 사용하는 금융 감시 기법.
의료계는 제도도입 당시 FDS를 운영하는 것이 공단의 업무범위를 넘어선 것이며, 의사를 잠재적 범죄자로 만드는 일이라며 강하게 반발했으나 공단 측은 부당청구 관리를 위해 필수적이라며 제도도입을 강행한 바 있다.
공단 관계자는 "리스크마트 구축을 계기로 자료관리의 체계화와 통계기법을 활용한 분석이 가능함은 물론 장기요양보험의 올바른 수급질서 확립 및 재정 건전성 확보를 위한 FDS 도입 기반이 조성될 것으로 기대한다"고 밝혔다.
