심평원 서울지원, 2012년 상반기 진료비 환불 다발생 유형 공개
환자들의 정보력이 신장되면서, 수술 또는 진료 후 건강보험심사평가원에 진료비 확인민원을 제기하는 사례가 꾸준히 증가하고 있다．
진료비 확인민원은 환자가 진료 중 발생한 진료비용의 적정성 여부를 묻는 것으로, 심평원이 환자를 대행해 환자의 진료내역 등을 점검, 급여기준 위반 등 진료비가 부적정하게 징수되었다고 확인된 경우에는 해당 진료비를 환불해주는 방식으로 이뤄진다．
진료비 확인민원, 어떤 경우에 제기되고 어떤 경우에 환불결정이 날까?
건강보험심사평가원 서울지원은 '2012년 상반기 진료비 환불민원' 다발생 사례를 안내하면서, 요양기관들의 협조를 당부했다．
서울지원에 따르면 진료비 확인민원으로 환불이 결정된 사례 중 가장 많은 부분을 차지하는 것은 검사료를 임의비급여로 징수한 사례다．
일례로 CBC·LFT·CRP·B형 간염검사 등 검사는 보험급여 항목으로 임의 비급여 수납시 환불대상이 된다．
골밀도 검사의 경우에도 진료비 환불결정이 이뤄지는 사례가 많다．
골밀도 검사는 △65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성 △고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성 △비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성 △비외상성(fragility)골절·골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우 △기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우 급여가 되므로 이들 환자에 대해 골밀도 검사를 시행하고 검사료를 임의 비급여로 비용을 징수했다면 해당 비용을 환자에게 돌려줘야 한다．
CT와 MRI 촬영도 환불민원이 다발생하는 사례다．
서울지원에 따르면 CT의 경우 △암 △급성외상(뇌·흉부·복부·골반강·척추 등) △수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 △선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 △대동맥 질환 △동맥류 등을 검사할 목적으로 시행할 경우 급여대상이므로, 진료비를 임의 비급여로 수납하면 환불대상이 된다．
MRI는 신경학적 이상소견이 확인되지 않는 단순두통, 퇴행성 및 만성 손상에 따른 무릎부위 검사는 비급여 대상이나 △암 △뇌종양 △뇌혈관질환(신경학적 이상 소견) 척수손상·척수종양 △신경학적 이상 소견이 확인되는 두통·척추골절, 무릎관절 및 인대의 손상의 경우 급여대상이므로 이를 비급여로 받으면 환자에게 해당 비용을 돌려주어야 한다.
약제의 경우에도 임의비급여에 의한 진료비 환불사례가 많은 것으로 파악됐는데 특히 항생제와 삐콤주·아스코르빈산·수액제 등 약제를 식품의약품 안전청이 정한 허가사항 범위내에서 투여한 경우에도 비급여로 해당 비용을 징수, 환불되는 사례가 많았다．
치료재료와 관련해서는 멸균거즈와 drape·봉합사·크린조·3-Way 등 소정 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 항목에 대해 따론 비용을 징수했다 환불된 사례가 많았으며, 간병비를 청구한 사례 등도 주요 환불사례로 꼽혔다．
심평원 서울지원 측은 "이는 2012년 상반기에 발생한 진료비 민원건 중 환불 처리현황을 분석한 것"이라고 설명하면서 "해당내용을 숙지, 향후 진료비 민원 발생이 최소화 될 수 있도록 협조해 달라"고 당부했다．
