위절제술 후 역류성 식도염에서 camostat의 효과
위절제술 후 역류성 식도염에서 camostat의 효과
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  • 승인 2012.06.11 09:59
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알칼리 역류에 대해서는 수십 년 전부터 언급은 있었으나 실제 많은 논의가 되지는 않았다. 서양에서 주로 산 역류만 강조해왔기 때문에 한국에서도 궤양·식도염 등이 발생하면 주로 산에 초점을 맞췄다.

또 위 절제술 후 내시경 검사를 통해 알칼리성 위염이 발견되어도 알칼리 역류·담즙 역류·췌액 역류에는 특별한 관심을 두지 않았다.

<의협신문>은 최근 '위절제술 후 역류성 식도염에서 camostat의 효과'를 주제로 열린 좌담회에서 논의된 ▲위 절제술 역류성 식도염의 약물치료 ▲camostat의 임상적 효과와 증례에 대해 소개한다.<편집자주>

 

주제 1  ▶ 위 절제술 후 역류성 식도염의 약물치료 ◀

조유경 가톨릭의대 교수(서울성모병원 소화기내과)
위 절제술 후 알칼리 역류성 식도염의 내과적 주제에 대해 발표하도록 하겠다. 먼저 위 절제술 후 알칼리 역류성 위염, 알칼리 역류성 식도염과 십이지장위식도 역류의 병태생리학에 대해 간단히 살펴보고 내과적 치료 방법에 대해 논의하도록 하겠다.

위 절제술 후 알칼리 역류성 식도염의 병태생리학

위 절제술 후 재건에는 Billroth I(위십이지장문합술), Billroth II(위공장문합술), Roux-en-Y, 이 세 가지 방법이 주로 사용된다. 위 절제 후 Billroth I은 위와 십이지장을, Billroth II는 위와 공장을 연결한다. Billroth II 시술 환자가 Billroth I 시술 환자보다 역류성 위염 발생 빈도가 높은데, 이는 담즙이 들어오는 루프의 길이에 차이가 있기 때문으로 보인다.

위 절제술 후 알칼리 역류성 위염 발생 기전은 소장으로 내려오는 장내 내용물이 잔여 위로 역류하며 점막 손상을 유발해 염증을 일으키는 것이다.

역류성 위염은 건강한 사람에게도 발생할 수 있지만 위 절제 환자 중 1~2%에서는 심각한 증상을 일으킨다.

역류가 발생하는 원인으로는 위 절제 후 재건술 과정에서 역류를 방지하는 위와 십이지장 사이의 유문괄약근 또는 그 기능이 제거되는 경우를 들 수 있다.

또 알칼리 역류성 위염은 담낭절제술 환자에서도 발생한다. 담즙을 저장하는 담낭이 제거되면 담즙의 저장고가 없어지기 때문에 담즙이 계속 십이지장으로 올라오게 돼 역류가 발생한다.

췌장효소와 담즙 중 점막 손상의 주된 원인은 담즙으로 알려져 있다. 위 절제술 후에는 위 활동이 둔화돼 위정체(gastric stasis)가 발생하고, 결국 담즙이 위와 접촉하는 시간이 길어져 위염 발생률이 높아진다.

십이지장액이 위로 올라오면 위 산도를 높여 미생물이 증식하고 담즙을 비결합성 담즙산으로 바꾸는데, 이 담즙산은 위 점막에 특히 유해하다. 즉, 담즙 역류·위정체·미생물 증식 이 세 가지 조건이 결합되면 알칼리 역류성 위염 발생률이 더 높아진다.

알칼리 역류성 위염을 진단하려면 과거 수술 이력, 담도 및 췌장 질환과 같은 기타 원인, 위 절제술 후 증후군 등과 관계가 없는지 먼저 따져 봐야 한다.

알칼리 역류성 위염은 보통 위 절제술 후 1년 내에 발생하고, 경미한 증상으로부터 심한 경우 지속적인 구역질 증상, 담즙이 섞인 구토, 심한 위 통증을 유발한다.

기본적인 진단 방법은 내시경이다. 하지만 내시경 소견상 위점막 부종·발적·담즙 등이 발견됐다고 해도 반드시 알칼리 역류성 위염이라고 확진할 수는 없다.

또 다른 진단법인 DISIDA, HIDA와 같은 섬광조영술(Scintigraphy) 역시 무증상도 양성으로 나오거나 정상과 비정상 범위가 겹치는 문제점이 있다.
빌리텍(Bilitec 2000) 등의 분광광도계는 빌리루빈 자체를 모니터링하는 방법이지만 이 역시 문제점을 갖고 있다.

알칼리 역류성 위염 치료는 의학적 치료와 수술 치료로 나뉜다. 약물 치료의 경우 PPI, H2RA, 제산제, 위장운동촉진제, 담즙을 결합하는 콜레스티라민(Cholestyramine), 우르소디옥시콜린산(Ursodeoxycholic acid), 점막보호제 등이 주로 쓰인다. 약물 치료가 효과가 없는 경우 Roux-en-Y 재건술 등의 수술 치료를 실시한다.

실제 내과 임상에서는 알칼리 역류성 위염보다는 알칼리 역류성 식도염이 더 흔히 관찰된다. 이를 과거에는 담즙 역류, 알칼리 역류라고도 불렀으나 현재는 십이지장위식도 역류, 즉 DGER(duodenogastroesophageal reflux)이라는 용어를 사용한다.

위 절제 환자의 DGER 사례를 보면 다음과 같다. 53세 남성이 심한 상복부 통증을 호소했고 위산 역류가 심했다. 구토를 하기도 했는데 담즙이 섞일 때도 있고 아닐 때도 있었다.

이 환자는 궤양으로 인해 10년 전 위 부분 절제술 및 Billroth II 재건술을 받았다. 내시경 검사 결과 문합부가 많이 부어있고, 발적도 심하고, 위 점막이 담즙으로 덮여 있었다. 상복부 통증과 위산 역류가 주된 증상이었는데 위식도 문합부 자체에 심각한 염증은 없었다.

란소프라졸(lansoprazole)30mg을 매일 Q.D로 환자에게 투여했으나 증상이 호전되지 않아 BID(1일 2회)로 2배 용량을 투여했으나 효과가 없었다. 모사프라이드(mosapride)나 수크랄페이트(sucralfate)를 투여했으나 부분적으로만 효과가 있었다.

즉, 이 환자의 경우 위산 억제 치료를 충분히 했음에도 증상이 지속됐고 위 절제술 후 증후군도 있어서 이런 경우 DGER의 가능성을 고려해봐야 할 것이다.

<그림 1>

알칼리 역류성 위염/식도염의 의학적 치료

일반적으로 GERD(위식도 역류 질환:gastroesophageal reflux disease) 증상을 일으키는 물질은 산이다. 펩신 단독으로는 증상을 일으키지 않고 산이 같이 있을 때만 증상을 일으킨다.

pH 1∼2인 경우 산 자체만으로도 식도 점막을 손상시킬 수 있다. pH 2∼3인 경우 펩신·결합 담즙산·라이소레시틴(lysolecithin)이 식도 점막을 손상시킬 수 있다.

라이소레시틴은 담즙 속의 레시틴이 췌장효소에 의해 가수분해된 결과물이다. 수술을 하지 않은 환자의 경우 산·펩신·결합 담즙 및 라이소레시틴이 역류성 식도염에서 점막 손상을 야기하는 물질이다. 위 절제술을 받은 환자인 경우 위 산도가 산성이면 산, 펩신, 결합 담즙이 상승 작용을 일으키고, 위 산도가 중성인 경우 비결합 담즙산과 트립신이 심각한 점막 손상을 야기한다.

DGER의 경우 산과 펩신에 역류된 담즙이 결합돼 상승 작용이 일어나면서 증상이 발생한다. 담즙 자체만으로 증상을 유발하는지 여부는 아직 확실하지 않다.

한 연구 결과에 따르면 위 절제술을 받은 환자 중 78%에서 DGER이 발견됐다. 하지만 역류현상이 발견된 환자 중 실제 식도 점막이 손상된 환자는 산 역류가 동반된 경우에 국한됐다.

즉, 산 역류와 알칼리 역류가 없는 DGER은 증상을 야기할 수 있지만 식도 점막 손상을 야기하지 않는다는 것이다.

반면, 위 전체 절제술을 받은 환자에서도 심각한 식도염이 발생했다는 상반되는 연구 결과도 있다. 궤양 치료를 지속적으로 받은 환자 중에서도 식도염이 발생했는데 이는 DGER과 상관관계가 있는 것으로 보고됐다. 즉, 담즙 자체만으로도 식도 손상이 야기된다는 것이다.

십이지장위식도 역류 DGER 치료 방법

대부분의 GERD 증상은 산과 관련이 있다고 보여지고, 따라서 치료는 산 조절에 초점을 맞춰야 한다.

하지만 산 억제 치료를 계속해도 증상이 계속되는 경우 담즙과 췌장효소에 중점을 둔 치료와 위장운동촉진제 등의 보조 약물 치료를 고려해 볼 수 있다.

<그림 2>

▲위산 분비 억제제

PPI는 산 역류와 DGER 증상을 모두 감소시킨다. 하지만 PPI는 DGER에 직접 작용하기 보다는 산 억제, 위 산도 증가, 위 역류물의 양 감소 등을 통해 간접적으로 DGER에 작용하는 것으로 보인다. 식도내 산도가 높아지면 식도 점막 손상에 유해한 결합 담즙산이 비활성화 된다.

따라서 PPI로 위내 산도를 높이면 위산 역류물에 의한 손상이 감소된다. 하지만 PPI는 산 역류에 초점을 둔 약물이기 때문에 PPI를 사용해도 DGER증상이 계속되는 환자의 경우 비산성 병인을 의심하고 DGER을 타깃으로 하는 치료를 적극 권장한다.

▲위장운동촉진제

위장운동촉진제는 위배출시간(gastric emptying)을 늘려 DGER을 감소시킬 수 있다. 바클로펜(balcofen)의 경우 transient LESR(식도 괄약근압의 일시적인 이완 감소)을 줄여 이론상으로는 DGER에 효과가 있을 것으로 판단되나 각종 부작용으로 인해 실제 사용에는 제한이 있다.

▲담즙산 결합제

산 억제 치료가 효과가 없다면 알루미늄이 함유된 제산제·콜레스티라민·우르소디옥시콜린산 등 담즙에 초점을 맞춘 약물 치료도 가능하다. 하지만 아직까지 효과를 입증하는 연구결과가 부족하고 큰 치료 효과를 기대하기 어렵다.

▲점막 보호제

수크랄페이트(Sucralfate), 알기네이트(Alginate) 등의 점막 보호제도 사용된다. 위산이나 십이지장 내용물이 역류했을 때 점막 보호제가 점막 염증을 방지한다. 임상 및 동물 실험에서 실질적인 효과가 있는 것으로 많이 보고돼 있다.

▲CMM(Camostat Mesilate)

세린 프로테아제 억제제인 CMM은 트립신·칼리크레인·플라스민 등의 각종 프로테아제를 억제한다. CMM이 역류성 식도염에 효과가 있는지에 대한 많은 연구가 진행됐다. 위 절제술 후 CMM을 처방한 결과 식도 점막 손상이 많이 예방됐다는 보고가 있었다. 즉, CMM을 통해 트립신 활동을 줄이면 십이지장 내용물의 역류로 인한 식도염 치료에 효과가 있다. 

트립신은 췌액 내의 단백질 분해효소다. 트립신 자체로는 식도 점막 손상을 야기하지 않지만 담즙산과 상승 작용을 일으키면 점막 손상을 야기할 수 있다. 또 알칼리 환경, 즉 담즙과 섞여있는 상태에서 트립신이 심각한 출혈성 미란성 식도염을 유발한다는 보고도 있었다. 

췌액(트립신)이 DGER 발병기전에 미치는 영향을 살펴보면 식도에 활성 트립신이 있으면 역류성 식도염이 발생할 수 있다. 담즙산이나 위액 단독으로는 식도 점막 손상을 야기하지 않지만 트립신 역류와 결합되면 심각한 식도염을 일으킬 수 있다고 한다.

결 론

위 절제술을 받은 환자의 DGER에는 산, 트립신 및 결합 담즙이 복합적으로 작용한다. 위산 분비 억제를 목적으로 한 PPI 치료를 실시하고, 효과가 없을 경우 트립신 및 담즙을 목표로 한 치료를 실시한다.

Panel discussion

▲좌장 : 알칼리 역류에 대해서는 수십 년 전부터 언급은 있었으나 실제로는 거의 무시돼 왔다. 실제 외과에서 알칼리 역류성 위염과 식도염은 어느 정도 발생하고 환자들은 어느 정도 증상을 호소하는가?

▲류창학 : 위 절제술 후 발생하는 역류는 주로 산 역류가 아니라 알칼리 역류다. 임상적으로 위 절제 환자 중 거의 99%에서 위염이 발견되지만 증상을 호소하는 환자는 드물다. 실제로 환자들이 심각한 증상을 호소하는 것은 역류성 식도염이다. 하지만 한국에서는 주로 Roux-en-Y 재건술을 사용하기 때문에 위 절제술을 받은 환자 전체를 기준으로 하면 역류성 식도염이나 역류 증상이 있는 환자는 의외로 적다.

▲좌장 : Roux-en-Y에 대해 자세히 설명해 달라.

▲류창학 : Roux-en-Y는 간단히 십이지장의 알칼리 내용물과 담즙의 경로를 다른 곳으로 전환시키는 수술이다. 즉, 문합부와 50∼60도 각도를 이루도록 담즙 경로를 연결해 준다. 최대한 거리를 두기 때문에 물구나무를 서지 않는 한 역류는 많지 않다. 따라서 Roux-en-Y는 위 절제술 후 역류 증상이 있는 환자에게 가장 적합한 수술적 치료법이다.

▲좌장 : 수술을 해도 하부식도 괄약근이 남아있으면 알칼리 역류가 방지된다. 하지만 근위부 위절제술(proximal gastrectomy) 수술의 경우 하부식도 괄약근이 제거돼 알칼리 역류가 더 심해지는 것 같다.

▲류창학 : 근위부 위절제술은 심각한 역류를 야기해 환자의 삶의 질을 떨어뜨리기 때문에 최근에는 근위부 위절제술을 거의 하지 않는다. 전세계적으로 근위부 위절제술이 필요한 경우라면 차라리 위 전절제술을 선택하는 추세다.

▲성인경 : 수술을 받지 않았는데도 내시경 검사에서 십이지장 역류가 발견되는 환자가 있다. 내시경으로는 생리학적 상태를 알 수 없기 때문에 섬광조영술을 실시한다. 수술을 받지 않았음에도 아주 심각한 역류가 발생하는 경우가 있다.

실제 십이지장 역류가 기능성 소화불량의 원인인지 아닌지에 대한 논란이 있는 상황이다. 하지만 섬광조영술이나 빌리텍 검사를 하기는 쉽지 않고, 표준적인 치료 방법이나 지침도 없다.

▲좌장 : 십이지장 역류가 발생하면 담즙과 췌액이 위로 유입되고 점막 손상이 발생한다. 하지만 지금까지 임상에서는 산성 매체에만 신경을 쓴 것이 사실이다. 소수이긴 하지만 식도괄약근이 살아있는 환자 중에서도 알칼리 역류가 발생한다. 이런 환자의 경우 PPI로는 치료가 안되기 때문에 수크랄페이트와 같은 점막 보호제나 UDCA를 사용한다.

위 절제술을 하면 당연히 위산 분비가 줄어 위내 산도가 낮아진다. 한국의 경우 위 수술을 하지 않은 사람에서도 위축성 위염이 자주 발견된다. 즉, 수술을 하지 않아도 산도가 낮기 때문에 PPI 치료가 효과를 보지 못한다. 실제 임상 사례는 어떤가?

▲김지현 : 이론적으로는 PPI를 기준량의 2배 용량을 투여해도 효과가 없는 경우 비산성 병인에 의한 것으로 본다. 하지만 실제 임상에서 위 수술 경력이 있는 환자를 제외한 일반 환자에서 이런 비산성 병인을 치료하는 약제를 써서 효과를 본 적이 거의 없다. 이에 대한 다른 임상의들의 의견을 듣고 싶다.

▲좌장 : 결국 해부학적으로 보면 역류 방지를 위해서는 담즙산 등의 배출을 잘 시키는 게 중요한 것 같다.

▲류창학 : 노력은 한다. 예를 들어 Billroth II수술을 할 때 a-루프에서 담즙이 위를 거쳐 역류되어 다시 e-루프로 흐르게 밑에서 우회시키기도 한다.

▲김지현 : 위 수술 환자를 제외하고 일반 GERD 환자에서 PPI에 반응이 없었을 때 알칼리 GERD를 타깃으로 한 약물을 써서 치료에 성공한 사례가 있는가?

▲좌장 : 충분한 사례 연구가 되지는 않았으나 실제 그런 환자들이 있었다. 오늘 주제는 식도염이지만 궤양 환자 중에서도 PPI를 아무리 투여해도 치료되지 않는 경우가 있다. 이런 환자의 경우 위산이 아닌 점막장벽의 이상이나 담즙산 등의 다른 요인을 고려해 보아야 한다.

주제 2  ▶ camostat의 임상적 효과와 증례 ◀

위수술 후 위식도 역류 발생 빈도 및 증상

김지원 서울의대 교수(서울보라매병원 내과)
2003년 6월부터 2004년 12월까지 서울대학교 분당병원에서 위 부분절제술을 받은 201명의 환자를 대상으로 역류성 식도염 발생 빈도를 조사했다.

총 201명의 환자 중에 역류성 식도염의 누적발생률은 40.8%였고, 이중 미세변화는 31.3%, LA 분류 A는 6.0%, B는 3.5%였다. 수술 받은 후 역류성 식도염으로 진단받기 까지 평균 기간은 20.4개월이었다.

다변량 분석 결과 65세 이상의 고령, 40개월 이상의 장기간 추적 관찰, 담즙 역류성 위염, 수술 후 비만이 위절제술 후 역류성 식도염의 독립적 위험인자였다.

흥미로운 것은 동반된 위병변을 조사한 결과 담즙역류성 위염이 22.9%, 헬리코박터 파이로리 위염이 21.4%, 기타 위염이 20.4%로 나타나, 5명 중 1명꼴로 담즙 역류성 위염이 동반된 소견을 보였다. 그러나 실제로 증상을 느끼는 환자는 약 18%에 불과했으며, 상복부 통증이 주된 증상이었고, 역류나 구토 증상은 드물었다.

또 수술 후 역류성 식도염 소견과 그와 관련된 증상으로 투약을 했던 환자는 22.9%(20명)에 불과했으며, 헬리코박터 필로리 제균치료가 12.6%로 가장 높았으며, 그 다음으로는 PPI 사용(6.7%), 제산제 사용(5.7%), 위장운동 촉진제 사용(4.6%)순이었으며, 트립신 억제제인 camostat mesilate를 사용한 경우도 4.6%였다. 

일본에서 시행된 다른 연구를 보면, 위절제수술을 받은 95명의 환자 중에서 위식도 역류 증상을 동반한 65명의 환자를 대상으로 24시간 하부식도 내 pH를 측정했을 때, 80%이상의 환자에서 알칼리 역류 현상이 관찰돼 위절제술 후에는 담즙 역류가 중요한 역할을 하고 있음을 보여주고 있다.

<그림 3>

위수술 후 역류성 식도염 발생기전

위수술을 하게 되면 역류를 방지하는 물리적 장벽인 유문부가 소실된다. 따라서 췌액이 포함된 담즙이 식도로 역류하게 된다.췌액 속의 트립신이 식도 점막의 손상을 야기해 가슴쓰림·속쓰림·식도내 발적·미란 등이 발기 위해 위수술 환자를 대상으로 식도와 십이지장에서 트립신과 담즙산의 농도를 측정했다.

그 결과 식도염이 심할수록 식도내 트립신과 담즙산의 농도가 높으나 공장에서는 차이가 없었다. 다시 말해 식도내 트립신과 담즙산 농도가 높으면 식도염이 심해지는 상관관계가 있었다.

Camostat의 작용기전 및 동물실험 결과

Camostat은 식도 내부로 역류된 트립신의 활동을 억제해 식도 점막 손상을 막는 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 쥐를 이용한 동물실험을 통해 십이지장액이 역류하도록 모델을 만든 후 위약을 비롯해 PPI·H2 차단제·camostat 등의 각종 약물을 투여한 후 효과를 살펴 보았다.

그 결과 Camostat 투여한 쥐의 경우 PPI를 투여한 쥐와 비슷한 정도의 식도 내 궤양이나 점막 결절을 감소시키는 효과가 있었다. 또한 Camostat는 궤양 및 과형성(hyperplastic) 점수도 감소시켰는데, 특히 PPI에 비해 과형성 점수의 감소 효과가 컸다.

Camostat 투여군은 대조군에 비해 궤양 길이·염증세포 침윤 및 과형성 점수가 유의하게 감소했으며, 트립신 활성도 역시 유의하게 감소했는데, 이는 Camostat 자체가 식도내로 역류하는 트립신의 활성도를 억제함으로써 염증을 완화시키는 역할을 했기 때문으로 보인다.

Camostat의 임상적 효과

위 절제술 시행 후 가슴쓰림이나 역류감, 속쓰림 등의 자각 증상이 있고 내시경 소견으로 미란·출혈·백태·발적이 있는 환자 117명에게 Camostat를 투여했다. 

C군은 TID로 Camostat 30 mg, F군은 TID로 Camostat 100 mg을 8주간 투여했다. 4주 투여 결과 F군의 유효율(76%)이 C군보다 유효율(26.8%)보다 훨씬 높았고, 8주 투여 종료 후에도 F군의 유효율이 86%로 C군보다 유효율(37.5%)보다 훨씬 높았다.

또 환자가 느끼는 자각증상 개선도는 F군이 투여 4주 후 80%, 투여 종료 후에도 약 90%의 효과가 있었다. 내시경 소견 개선도 역시 투여군이 70%로 대조군의 30%보다 높았다.

1998년 서울대학교에서도 이와 유사한 연구를 실시했다. 위 절제술 후 역류 증상이 있는 환자 80명 중 47명(투여군)에게 8주간 Camostat mesilate 일일 300mg을 투여하고 나머지 33명(대조군)에는 다른 약물을 투여했다.

대조군에 비해 Camostat 투여군에서 치료 초기보다 가슴쓰림·역류감 및 상복부 쓰림이 훨씬 더 많이 완화됐다. 가슴쓰림의 경우 Camostat 투여 2주 후부터 이미 60%, 8주 후에는 90%까지 증상이 완화됐다. 역류감의 경우 Camostat 투여 2주 후부터 이미 50%, 8주 후에는 90%까지 증상이 완화됐다. 하지만 삼킴곤란 완화 측면에서는 대조군과 Camostat 투여군 사이에 유의한 차이가 없었다.

▲증례 - 60세 남성

초기 위암으로 위 부분절제술과 Roux-en-Y 문합부 재건술을 받은 후 가슴쓰림·역류감 및 흉부압박감 증상을 호소했다. 내시경 소견에서 5 mm(LA-B) 이상의 점막 손상이 발견됐다. 환자에게 PPI와 위장운동촉진제를 8주간 투여한 결과 가슴쓰림은 완화됐으나 역류감 및 흉부압박감은 완화되지 않았다. 내시경 검사 결과 병변은 줄었으나 환자는 계속 역류감 및 흉부압박감을 호소했다.

PPI 투여를 중단하고 위장운동촉진제, 레바미피드(Rebamipide) 및 Camostat 100mg(TID) 8주간 병행 투여했다. 투여 후 3∼4주부터 가슴쓰림·역류감 및 흉부압박감이 완화됐고 내시경 소견도 개선됐다.

<그림 4>

결 론

트립신 활동 억제제인 Camostat mesilate은 위 절제술을 받은 환자의 가슴쓰림·역류감 및 상복부쓰림 증상을 완화시켰다. 또 내시경 소견에서도 식도 홍반, 미란 및 삼출물을 감소시키는 효과가 있었다. 

물론 임상에서 흔히 보기는 어려운 환자들이지만 위 절제술을 받은 환자가 외과적 치료를 받던 중 이런 내과적 증상을 호소하는 경우 Camostat mesilate 투여를 고려해 봐야 한다.
 

Panel discussion

▲좌장: 위 절제술 후 역류 현상의 원인으로 위산·담즙·췌장효소 등이 지적됐다. 문제는 치료법이다. 위산이 원인인 경우 PPI를 쓸 수 있다. 담즙산, 특히 비결합 담즙산이 원인인 경우 UDCA가 표준 치료법이다.

췌장효소가 원인인 경우 주성분인 트립신을 억제하는 치료가 필요하다. 수술 후 내시경에서는 역류성 식도염 소견을 보이나 증상이 없는 환자가 거의 80%에 달한다. 이렇게 증상이 없는 환자의 경우 치료를 해야 하는가?

▲김지원 : 위 부분절제술 환자 중 40%(미세변화 포함)에서 역류성 식도염이 발견됐고 담즙 역류가 증가하면 손상도 증가한다는 사실은 담즙의 중요성을 말해주는 것 같다.

▲성인경 : 췌액보다는 담즙이 역류성 식도염에 더 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 하지만 일부 환자의 경우 담즙뿐 아니라 췌액도 영향을 미치는 것 같다.

▲좌장 : 내시경 소견상 역류성 식도염이 있으나 무증상인 경우 외과에서는 아직까지 확실한 원칙이 없는 것 같다.

▲조유경 : 증상이 없다 뿐이지 분명 점막손상이 있기 때문에 치료를 한다. 그런데 실제 임상에서는 위수술 후 육안으로는 식도염이 발견되지 않는데 증상을 호소하는 환자들을 오히려 더 많이 접한다. 환자는 가슴쓰림 등의 증상을 호소하나 내시경 상으로는 식도에 문제가 없는 경우가 많다.

▲좌장 : 병변은 있는데 증상이 없는 경우 치료가 필요한지 여부는 앞으로도 고민해 볼 문제다. 예를 들어 위, 십이지장 궤양이 있는데 증상이 없다면 치료를 안 할 것이냐에 대한 고민에 빠진다. 실제 대부분의 의사는 궤양이 있으니 치료를 한다.
마찬가지로 식도염의 경우도 증상이 없다면 치료를 안 할 것이냐에 대한 고민에 빠진다. 이에 대한 정답은 없는 것 같다.

▲김지원 : 서울대학교 분당병원의 연구결과를 보아도, 위절제술 후 역류성 식도염은 40%에서 관찰된 반면, 증상이 있었던 환자는 18% 정도였으며 실제로 역류성 식도염 및 이와 연관된 증상으로 인해 실제 치료를 받았던 환자는 23%에 불과했다. 즉 수술 후 역류성 식도염이 내시경에서 관찰되더라도 증상이 없어 치료를 받지 않는 환자들이 꽤 많이 있다는 의미이다.

물론 위절제술을 받은 환자가 내과를 방문한다는 것은 증상이 있기 때문이므로 치료를 시작하는 경우가 많기는 하지만, 증상이 전혀 없는 경우라면 일정 기간 동안 치료 없이 관찰하기도 한다.

▲김지현 : 수술 직후에는 camostat 같은 역류 방지 약물을 쓰다가 시간이 가면 투여를 중단하는 경우가 많은데 환자가 증상에 익숙해져서 그런 것 같다. 외과에서 수술 전에는 역류 증상이 없다가 수술 후 갑자기 역류 증상을 호소하는 환자가 많지 않은가?

▲류창학 : 위 절제술 후 추적관찰 주기는 보통 6개월에서 1년이다. 그런데 가끔 역류 증상 때문에 예정보다 일찍 내원하는 환자들이 있다.

▲좌장 : 수술 전후를 비교했을 때 역류성 식도염 유병률은 큰 차이가 없다는 연구가 대부분이다. 즉, 수술이 역류성 식도염을 유의적으로 증가시키지 않는다는 것이다.

하지만 서울대학교 분당병원 자료를 보면 LA Classification만 보면 유병률에 차이가 없으나 미세변화를 포함시키면 위수술 후 역류성 식도염이 증가한다고 볼 수 있다. 이 경우 역류성 식도염은 알칼리 역류로 보아야 한다는 주장은 논리가 충분하다고 본다.

▲김지현 : 위 절제술을 받지 않은 GERD 환자 중에서 PPI가 효과가 없는 환자는 약 25~30%정도 된다. 이런 환자를 난치성 GERD(Refractory GERD) 환자라고 부른다. 난치성 GERD 환자의 경우 알칼리 역류를 고려해 처방을 하거나 위장운동촉진제, SSRI 등을 쓰기도 한다. 하지만 개인적으로 위 절제술을 받지 않은 환자의 경우 PPI를 2배 용량까지 투여해도 효과가 없을 때 DGER 치료 약물을 써서 극적인 효과를 본 경험이 없다.

▲성인경 : 최근 연구에 따르면 PPI에 반응하지 않는 난치성 GERD 환자가 약 40% 정도가 된다고 한다. PPI는 궤양 치료에 가장 효과적인 약이지만 더 이상 추가 개발을 하는 제약사가 없다.

GERD의 경우 괄약근압 이완이 가장 큰 문제로 지적되기 때문에 t-LESR을 위한 바클로펜이 개발됐으나 부작용으로 인해 사용하지 않는다.

이런 약물 치료가 어려운 경우 결국 수술 치료를 하게 되는데 수술을 해도 1/3은 GERD가 재발한다고 한다. 최근 내시경으로 역류를 치료하는 장비가 개발되긴 했으나 상용화되지 못했다.

▲좌장 : 이런 치료의 경우 수술을 받은 환자는 보험 적용을 받는다. Camostat를 사용할 수 있는 질환 중 보험급여가 가능한 유사 질환의 코드를 선택하면 될 것 같다.

▲조유경 : 알칼리 역류에서 담즙과 췌액이 상승 작용을 해 담즙 산도를 높이는 것에 대해서는 분석된 것이 없다. 트립신이 치료목표라면 Camostat를, 담즙이 타깃이라면 UDCA와 같은 약물을 쓸 수 있다. 이론상으로 두 약물을 같이 쓰면 상당한 상승효과가 있을 것으로 기대된다.

▲성인경 : 초기 위암 수술이 많아지고 있기 때문에 알칼리 역류에 대한 관심도 높아질 것으로 기대된다.

▲좌장 : 기존에 알칼리 역류에 대한 관심이 적었기 때문에 임상에서 이를 간과한 경우가 많다고 본다. PPI 치료에 반응하지 않는 위식도역류, 특히 위 수술이후 역류증상은 알칼리나 역류를 원인으로 생각해야 하고, 치료에는 camostat 을 고려해 봐야 한다.


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