FDS 도입 추진...심평원 진료비심사 적정성 여부까지 확인하겠다고?
보험제도 발전 위해 복지부-공단-심평원 각각의 기능 원활히 수행해야
4일 열린 국민건강보험공단의 '건강보험 재원의 안정적 확보 방안' 주제 금요조찬세미나에서 정형근 이사장이 "건강보험심사평가원의 진료비심사가 적정했는지 그 여부를 확인할 수 있는 시스템을 구축하겠다"고 밝힌 것으로 알려져 건보공단이 월권적 업무를 추진하고 있다는 지적이 제기되고 있다.
건보공단은 올해 사업추진 내역에 부당청구를 비롯한 다양한 데이터마이닝 업무를 수용할 수 있는 FDS(Fraud Detection System) 도입을 포함시키고 본격적인 개발에 착수한 것으로 알려졌다.
FDS는 신용카드 도난·분실·위조·복제 등 부정한 사용을 방지하기 위한 금융감시장치로(Fraud라는 단어의 의미는 '사기'다), Fraud에 의한 카드사용 손실액이 급증하자 이에 적극 대응하기 위해 고객정보 및 사용습관을 기초로 한 Factor Data를 인공지능망에 적용시켜 점수화함으로써, 신용카드 사기거래를 승인단계에서 즉각 검출하고 지속적인 고객데이터를 관리하는 것이다.
이에 따라 요양기관을 마치 범죄인집단으로 규정해 추진하고 있는 FDS 시스템 도입은 즉각 중단돼야 한다는 여론이 제기되고 있다.
대한의사협회도 이와 관련, 8일 건보공단에 이같은 불합리한 업무의 추진을 즉각 중단해 줄 것을 요청했다．
의협은 "공단이 요양급여비용에 대한 심사를 추진하겠다는 것은, 요양기관이 독립된 심사기구인 심평원의 심사를 받는 것 외에도 공단의 또 다른 심사를 받게 됨에 따라 요양기관은 진료비 청구에 대한 이중심사를 받게 된다"며 "이는 건강보험법에 명시된 공단의 권능을 초월한 월권적 업무수행"이라고 강조했다．
건강보험법 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등)에 따르면 요양기관의 요양급여비용 청구는 심평원으로 하고, 공단은 심평원의 심사내용에 대해 요양기관으로 요양급여비용을 지급하도록 규정돼 있으며, 요양급여비용에 대한 심평원의 처분에 이의가 있는 경우 공단은 90일이내에 이의신청할 수 있도록 하고 있다.
의료계는 "우리나라 건강보험제도가 발전하기 위해서는 건강보험제도운영을 관장하는 보건복지부, 국민들에게 최고의 의료서비스를 제공하는 의료공급자와 요양급여비용 계약당사자인 건보공단, 독립된 요양급여비용 심사기구인 심평원 등 개별조직이 각각의 기능을 원활히 수행할 때에만 가능하다"고 지적하고 있다.
특히 현행 건강보험제도하에서 의료공급자들은 원가에도 미치지 못하는 낮은 수가로 엄청난 고통과 희생을 감내하면서 최선의 진료를 위해 노력하고 있음에도 공단은 현행 건강보험법상 계약당사자인 의료기관을 마치 허위·부정청구 집단으로 단정하고 의사를 범죄자 취급하는 감시시스템 도입은 즉각 중단돼야 한다는 반응이다.
공단은 또 최근 심평원에서 심사를 마친후 공단이 진료비지급을 완료한 건에 대해, 요양급여비용에 대한 전반적인 자료제출을 요양기관에 요구하면서 불응하면 현지조사를 의뢰하겠다고 위협하는 등 월권적인 조사를 실시해 물의를 빚은 바 있다.
한편 심평원 측은 공단의 이같은 월권적 업무추진에 대해 "특별히 대응할 필요성을 느끼지 못한다"며 냉소적인 반응을 보였다.
