A안과의원 원장은 최근 전자차트 때문에 의사가 불이익을 받았다는 보도를 보게 되었다. 라식수술 이후 시력저하 후유증이 발생한 것에 대하여 환자가 민사소송을 제기하였는데, 의사가 수술 전 망막검사를 제대로 하지 않았다며 환자에게 6천여만원을 배상하라는 판결이 그 원인이었다. 그런데 소송이 제기된 안과의사는 수술 전 망막검사를 실시했으나 전자차트에 기록을 누락해 법원이 이를 인정하지 않았던 것이 주요한 패소의 원인이었다는 것이다. 라식 수술 전 망막검사를 했는데 바빠서였는지 실수로 진료기록을 전자챠트에 누락했고, 만일 종이차트를 사용했더라면 추후 보완이 가능하지만 전자차트는 하드디스크에 정보 변경 과정이 고스란히 기록되기 때문에 보완을 하지 않았거나, 보완을 했는데 그것이 마치 위·변조처럼 되어 입증방해로 추정되어 증거로서 신빙성을 가지지 못한 것 아니냐며, A원장은 현재 EDI청구프로그램과 연동된 전자차트를 사용하는데 자신도 이 부분이 항시 걱정된다면서 전자차트가 불리한지 자문을 해왔다.
2000년 전후로 국민건강보험청구에도 활용되면서 자동적으로 진료내역도 기록되는 전자청구프로그램상의 차트가 많이 사용되고 있다. 흔히들 대부분의 의사는 이러한 차트가 의료법상의 '전자차트'라고 생각하고 있다. 결론부터 이야기 하자면, 그렇지 않다는 것이다. 의료법상의 전자차트가 되기 위하여는 전자거래기본법이나 전자서명법에서 규정되어 공인인증기관으로부터 인정된 전자서명을 통한 공인인증 단계를 거쳐야 된다. 요사이 인터넷 뱅킹을 사용하기 위하여 매년 전자인증을 하는 것과 유사한 것이다. 이러한 전자적 과정을 거치지 않고 단지 환자의 진료내역이나 진료정보를 컴퓨터 저장장치에 기록한 것(word processing)은 의료기록의 초안에 불과하다. 즉, 손으로 필기구를 이용하여 종이에 환자진료 내역을 적은 것이, 컴퓨터 자판을 이용하여 컴퓨터의 하드디스크에 적은 것과 같고, 의료법상 의미가 있으려면, 이러한 정보를 프린터를 통하여 인쇄하여 종이문서에 서명이나 날인을 해야 된다. 그러니 현재 전자차트라고 하면서 공인인증기관을 통하여 공인인증서를 통한 내용인증이나 작성자 인증이 프로그램으로 되어 있지 않는 전자차트작성프로그램을 통한 차트작성행위는 의료법상 '전자차트'에 기록한 행위로 평가되지 않는 것이다. 그러니까 2가지 유의해야 할 점이 있다. ①환자가 차트를 복사해 달라고 하면, 전자청구프로그램에 부속된 전자기록내용을 출력해서, 그 인쇄물에 서명 또는 날인을 해서 종이차트로 만든 후(이 때부터 원본이 된다), 그대로 주는 것이 아니라 복사를 해서 사본으로 교부를 해야 한다(의료법상 진료기록원본보관의무 및 사본교부의무를 참고). 전자차트이기 때문에 컴퓨터 파일을 복사해준다고 해도 안되고, 그냥 프린트만해서 교부해도 법적인 진료기록부 사본교부가 되지 않는다(작성자를 알게 해주는 서명날인이 없기 때문이다). ②환자에게 교부하기 이전에, 혹시 자신이 일상적으로 설명을 하였거나, 검사를 하였음에도 불구하고 그 내용이 기록되어 있지 아니하면(바빠서 또는 관행적으로 누락한 경우) 이를 기입한다고 해도, 하지 않은 검사나 설명을 한 것처럼 허위 내용을 기록하지 않는 것이면, 법적으로 위조나 변조 또는 허위작성이라고 볼 수는 없다는 점이다.
이러한 오해를 방지하기 위해서는 사전에 차트를 꼼꼼하게 작성하는 것이 제일 중요하다.
전자차트라고 불리우는 것은 실상 전자차트가 아닌 종이차트가 되기 전 컴퓨터에 저장된 초안에 불과하다는 사실을 이해하면 쉽게 정리가 된다고 본다. ☎ 02-3477-2131
