6개항목 대상별로 각각 25~30곳씩 실사할 것
보건복지부는 진료비청구행태 정착 및 부당청구의 사전예방을 위해 기획현지조사(실사) 사전예고제를 도입하기로 한데 이어 160개 요양기관을 대상으로 6개항목에 대한 기획실사를 4월부터 벌인다．
복지부는 사전예고제는 심사상 문제기관이나 자율시정 통보 미시정기관 등에 실시하는 정기현지조사와는 달리 제도운용상 또는 사회적 문제가 된 사안을 중점 조사·파악해 올바른 진료비를 청구할 수 있도록 사전에 예방할 수 있다고 밝혔다．
이에 따라 복지부는 ▲원외 처방 유실률이 높은 요양기관에 대한 조사(2/4분) ▲상병명과 투약·시술내역을 묶음으로 청구하는 요양기관에 대한 조사(2/4분기중) ▲수시로 개·폐업하는 요양기관에 대한 조사(2/4~3/4분기중) ▲비급여대상 진료 후 이중청구 요양기관에 대한 조사(3/4분기중) ▲수진자당 보유 상병 수가 많은 요양기관에 대한 조사(3/4~4/4분기중) ▲의약품 대체청구 관련 조사(4/4분기중)를 단계적으로 실시할 계획이다．
복지부는 기획실사 사전예고제 도입으로 편법 및 왜곡된 청구행태를 중정적으로 개선할 수 있고, 대상기관은 예측가능한 조사로 부담이 감소하는 것은 물론 실사 비대상 기관은 1차적 자율시정기회를 가질 수 있게 됐다고 밝혔다．
복지부가 발표한 6개 대상항목별 추진일정을 보면 다음과 같다．
원외 처방전 유실률이 높은 요양기관에 대한 조사
<배경> 의료기관에서 발행한 원외처방건수와 약국의 처방조제건수 대비 유실률이 높은 기관의 경우는 처방내역이 조제까지 연결되지 못한 경우로써 환자가 약의 조제를 받지 않은 경우가 있다．
그러나 해당 요양기관에서 불필요한 처방을 남발했거나 처방전을 수진자에게 전달하지 못한 경우를 다수 포함하고 있으므로 처방전 발행기관에서의 과잉진료 및 가짜환자 만들기 또는 내원일수 증일청구 등의 부당청구 개연성을 배제할 수 없다．
또한, 2004년 7월 원외처방 불일치율을 보면, 원외처방을 발행한 의원 전체에서는 4.6%정도의 손실률이 발생했으나, 100건 이상의 처방전을 발행하는 기관 중에서는 580개소(2.8%)에서 20%의 이상의 처방손실률이 발생했다．
따라서, 과잉 및 불필요한 원외처방전의 발행 실태를 파악해, 과잉 원외처방에 따른 의약품의 남용을 방지함은 물론 이에 따른 건강보험재정을 보호하고 부당청구를 근절하기 위한 조사가 필요하다．
<계획> 요양기관 25~30곳을 4월 넷째주부터 조사해 과잉 원외처방전 발생을 근절해 의약품 남용 및 남·수진을 예방할 계획이다．
상병명과 투약·시술내역을 묶음으로 청구하는 요양기관에 대한 조사
<배경> 그 간 현지조사 실시결과, 일부 부당청구기관의 경우 청구프로그램상 상병과 투약 및 시술내역 등이 한꺼번에 청구가 이루어지도록 묶음으로 setting 되어 있어, 진료 시 상병 입력 후 적절한 시술 또는 투약에 대한 기록변경을 하지 않으면 실제 실시와 무관하게 청구로 바로 이어지도록 프로그램화 되어 있는 것으로 나타나고 있다．
이와 같은 전산 묶음처방은 의원, 치과의원, 한의원 등 전반적인 의료기관에 걸쳐 나타나며, 요양급여비용 청구업무 및 전자 진료기록을 용이하게 하기 위해 수진자의 상병을 입력하면 연관된 약제, 시술 또는 처치내역이 동시에 입력되는 시스템이다．
따라서 기획현지조사를 통해 전산 묶음처방의 실태를 파악하고, 실제진료에 근거한 올바른 청구풍토를 조성해 각종 건강보험 통계의 유의성을 확보하고 불법적인 묶음처방 청구를 차단하기 위한 개선방안을 마련하고자 한다．
<계획> 요양기관 25~30곳을 대상으로 2/4분기 중 실시해 전산프로그램을 통한 묶음처방 또는 진료내역 조작 청구를 미연에 방지할 계획이다．
수시로 개·폐업하는 요양기관에 대한 조사
<배경> 청구 총 요양급여비용이 적지 않음에도 수시로 지역을 옮겨 다니며 개·폐업을 하는 기관의 경우, 허위 청구의 개연성이 높고 편법 등 진료 후 심사 평가의 관리대상에서 제외되기 위한 수단으로 이용할 가능성이 높다．
또한 장소 이전은 없으나 수시로 대표자가 바뀌는 경우 실제 의료인이 아닌 일반인이 의사의 명의를 빌려 무자격진료를 하거나, 비의료인이 실제 경영 가능성이 있다．
따라서 허위·부정청구를 미연에 방지하고 편법 진료를 개선하기 위해 장소를 이전하며 수시로 개·폐업하는 의료인과 동일 장소에서 수시로 대표자가 바뀌는 기관에 대해 조사를 실시해 문제점 파악 및 대안마련이 요구된다．
<계획> 요양기관 25~30곳을 대상으로 3/4분기까지 실시해 무자격자의 진료행위 및 허위·부당청구를 근절하고, 수시 개·폐업 요양기관 관리방안을 마련할 계획이다．
비급여 진료 후 이중청구 요양기관에 대한 조사
<배경> 본인의 희망에 의한 건강검진은 법정 비급여 대상 임에도 불구하고 상병이나 증상 등을 허위 또는 추가 기재해 건강보험으로 이중청구 하거나, 비만이나 피부관리, 성형외과적인 수술 등 특정시술 후 수진자에게 비급여 또는 본인부담금을 임의로 징수한 후 건강보험으로 이중 청구하는 사례가 다수 발생하고 있다．
또한 2004년 현지조사실시 기관 중 약 16%가 비급여대상 진료 후 이중청구했거나 급여로 변경해 청구한 기관으로 확인됐으며, 동 청구기관의 부당금액이 전체 조사실시기관의 총부당금액의 25%를 차지하는 것으로 분석되는 등 부당청구 경향이 높은 것으로 나타나 이와 같은 부당청구 근절을 위한 기획조사가 필요하다．
<계획> 요양기관 25~30곳을 대상으로 3/4분기 중 실시해 비급여대상 진료건을 건강보험으로 이중청구하는 행태를 근절해 보험재정의 누수를 방지할 계획이다．
수진자당 보유 상병 수가 많은 요양기관에 대한 조사
<배경> 그 간의 현지조사 결과 '가짜환자 만들기'등 허위청구의 경우, 실제 진료사실이 없는 수진자에 대해 허위 원외처방전을 발급하고 이와 담합한 약국은 처방전에 의해 조제가 일어난 것처럼 요양급여비용을 청구하는 경우가 대부분이었다．
이러한 경우는 수진자의 지속적인 내원을 조작하기 위해 없는 상병을 추가로 기재하거나 상대적으로 중한 상병을 추가해 약품비용(약품목수 등)을 증가시킨 것으로 확인됐으며, 진료비 삭감을 우려해 감기 등으로 내원한 환자에게도 사용 약제 또는 검사에 따라 중한 상병을 up-coding 하는 등 상병의 추가 기재는 부당청구의 수단으로 사용되고 있다．
연간 수진자들의 평균 보유 상병 수는 2003년 의원의 경우 2.7개로 나타났음에도 불구하고, 현지조사 결과 '가짜환자 만들기'등으로 허위 청구한 기관의 경우에는 수진자가 4개 이상의 상병을 가지고 있는 것으로 나타나, 허위청구와 가짜상병간의 연관성을 간과할 수 없다．
가짜 상병의 추가기재 문제는 우리나라 질병통계에 오류를 범하게 할 뿐 아니라, 수진자 개인에게는 무관한 병력을 갖게 됨으로써 수치심을 유발하거나 사보험금의 수령 시 보험자 등과 갈등요인으로도 대두되고 있다．
따라서 '수진자당 보유상병갯수'와 '1회처방당 약품목수' 등 다양한 사안의 비교 분석을 통해 '가짜환자 만들기' 또는 '내원일수 증일'등으로 인한 허위청구 및 의약 담합을 근절할 수 있는 방안을 마련하고자 한다．
<계획> 요양기관 25~30곳을 대상으로 실시해 상병 up-coding에 대한 부당성을 홍보하고, 가짜환자 만들기를 통한 의·약 담합 근절방안을 마련하는 것은 물론 정확한 질병통계 구축을 위한 기초 자료의 명확성을 확보할 계획이다．
의약품 대체청구 관련 조사
<배경> 전체 총요양급여비용 중 의약품의 비용은 28%를 차지하고 있으며, 다른 비용과는 달리 의약품 비용의 비율은 2002년 이후 꾸준히 증가하고 있는 추세이다．
의약분업이후 대체조제를 활성화하기 위해 생물학적 동등성이 인정된 품목의 상한금액을 인상하는 등 가격이 상대적으로 고가인 동일성분의 원개발(Original)의약품 대신 저가의 후발(복제)의약품 사용을 권장하고 있으나, 오히려 실제 조제한 후발의약품이 아닌 고가의 원개발의약품으로 청구하는 부당사례 등이 확인되고 있다．
따라서 의약품 대체조제에 대한 실태 파악을 통해 문제점을 도출하고 부당한 의약품비용청구 근절을 위한 방안모색이 필요하다．
<계획> 요양기관 25~30곳을 대상으로 실시하고 의약품 불법 대체청구 등을 방지하고 의약품 사용의 적정화를 도모할 계획이다．
