김두만(한림의대 교수 내과학)
노인당뇨병 치료
당뇨병은 노화와 밀접한 관련이 있는 질병으로 그 빈도는 연령에 따라 증가한다. 따라서 평균수명이 늘어나면서 노인 당뇨병 환자가 증가하여 이의 적절한 진단과 치료가 중요한 보건-의료문제로 대두되고 있다. 남원지역의 40세 이상 성인 665명을 대상으로 조사한 연구 결과를 보면 당뇨병의 유병률이 60대에서 13.8%, 70대 이상에서는 27.6%로 보고하고 있으며, 서울의 4개 구에 거주하는 60대 이상의 노인들을 대상으로 한 연구에서는 남자는 11.8%, 여자는 8.1%로 당뇨병 유병률을 보고하였다.
노인 당뇨병 환자도 젊은 당뇨병 환자와 마찬가지로 적극적인 당뇨병 치료가 중요하지만, 여명이나 정신사회적 여건 등 노인 당뇨병에 특이한 여러 상황을 고려한 적절한 치료가 중요하다.
치료원칙과 목표
노인 당뇨병 환자의 치료 목적은 고혈당에 의한 증상발생을 예방하고, 남아있는 여명 동안의 합병증 발생 및 진행을 예방하여 일상생활에 어려움이 없도록 삶의 질(quality of life; QOL)을 개선시키는 것을 목표로 하고 있다. 이와 같은 목적을 달성하기 위하여 혈당 조절뿐만 아니라 고혈압이나 이상지혈증 등을 동시에 관리하여야 하며 치료를 환자마다 개별화하여야 하고 치료에 의한 부작용의 발생을 언제나 고려해야 한다.
혈당조절의 목표(target)로 식전 혈당 120 mg/dL 미만, 당화혈색소가 정상의 1%를 넘지 않도록 권고하고 있다. 그러나 노인 당뇨병 환자는 당뇨병 관리에 영향을 미치는 노인의 특성 및 동반된 질환 등 여러 가지 상황을 고려해야 하기 때문에 치료 목표를 기본적 관리와 적극적 관리로 나누고 있다. 기본적 관리는 체중감소나 근육소실을 초래하는 고혈당을 예방하고자 하는 것으로 혈당을 200 mg/dL 이하로 유지하는 것을 목표로 하고, 공복혈당 160mg/dL 미만, 그리고 당화혈색소가 정상 상한의 3% 이내로 조절한다. 적극적 관리는 공복혈당 120mg/dL 미만, 당화혈색소를 정상 상한의 1% 이내로 조절하는 것이지만, 청장년 시기의 당뇨병 환자보다는 조절목표를 약간 높게 책정하여 140mg/dL 미만으로 유지하는 것이 좋다는 견해도 있다.
식사요법
노인 당뇨병의 식사요법은 당뇨병의 일반적 특성을 생각할 때 기본이 된다. 그러나 노인들은 오랫동안 살아온 식생활 습성이 있을 뿐만 아니라 기억력과 인지기능이 저하되어 이들로 하여금 식사요법의 지시에 따르도록 하기가 매우 어렵다. 그러므로 지침서를 작성하여 환자로 하여금 쉽게 이해가 가도록 설명하고 반드시 가족을 같이 참석시켜서 도움을 주도록 한다. 또한 많은 노인들은 치아상태가 좋지 않기 때문에 씹기 쉬운 연한 음식을 섭취하도록 한다.
식사를 계획함에 있어 섭취 열량과 지방, 단백질, 당질 그리고 비타민 등 영양소의 배분을 고려하여야 한다. 대한당뇨병학회(KDA)에서는 은 당질 55∼60%, 단백질 15∼20%, 지방 20∼25%로 3대 영양소의 배분을 권장하고 있다.
운동요법
운동요법은 식사요법과 함께 당뇨병 관리에 있어서 가장 중요한 치료법이다. 운동요법은 혈액의 포도당 농도를 낮추는 역할 이외에도 체지방 감소, 혈압 감소, 혈액 지질 농도의 개선 등으로 심혈관계 질환의 위험을 낮출 수 있다는 점이 중요하다, 규칙적인 운동은 노인 환자들로 하여금 정신적 자신감을 갖게 할 수 있다. 그러나 기존의 심장질환에 의한 돌연사, 골관절 손상, 저혈당 등의 위험이 있을 수 있으므로 주의하여야 하다.
걷기 운동과 같은 유산소 운동이 기본이며, 최소한 1주에 3회 이상 실시하고 운동 전후의 준비 운동과 마무리 운동을 꼭 시행해야한다. 경구혈당강하제나 인슐린을 투여 받고 있는 환자는 운동 중에 발생할 수 있는 저혈당을 치료하기 위해 15g 정도의 포도당에 해당하는 사탕 등을 휴대하여야 한다.
경구 약제(경구 혈당강하제)
설폰요소제는 오랜 사용 경험의 축적으로 안전성과 효과가 입증되어 노인 환자에게 자주 처방되고 있으나 부작용으로 저혈당의 발생이 많은 점이 문제이다. 작용시간이 길어 혈당강하 효과가 오래 지속되는 클로르프로파마이드(다이아비네스)를 노인 당뇨병 환자에게 처방하는 것은 피해야 한다. 최근에 개발된 글리메피라이드는 정상혈당 수준에서는 인슐린 분비자극 효과가 적어 저혈당 발생이 적은 장점이 있고, 글리크라자이드-MR은 복용 후에 인슐린 분비가 일시에 증가하는 현상이 적기 때문에 저혈당 및 체중 증가의 위험이 적다.
metformin의 혈당 강하 기전은 간에서 포도당 생성을 억제하고 근육을 포함한 말초 조직에서 인슐린 자극성 포도당 흡수를 증가시키는 것이다. 이 약제의 큰 장점의 하나는 인슐린 분비를 자극하지 않고 고혈당을 정상화시켜 저혈당이 매우 드물다는 것이다. 혈당강하 효과는 설폰요소제와 비슷한 정도로 보고 되어 있으며, 체중이 감소하는 효과도 있기 때문에 비만한 제2형 당뇨병환자에게 많이 사용되고 있다.
α-glucosidase 억제제로는 아카보스와 보글리보스가 국내에서 시판되고 있다. 이 약제는 소장의 당질 분해효소의 작용을 억제하여 당질의 흡수를 지연시킴으로써 식후 혈당 상승을 방지하는 효과가 있어 식후 혈당이 높은 노인 당뇨병 환자의 치료에 유용한 약제이다. 그러나 부작용으로 위장장애가 다른 약제에 비해 많이 발생하므로 복용량을 서서히 증량하는 것이 중요하다.
최근에 처방이 증가하고 있는 경구혈당강하제로 PPAR-γ 작용제 약물에 속하는 rosiglitazone과 pioglitazone이 있다. 작용기전은 주로 근육과 지방조직의 인슐린 저항을 개선시키며, 간에서 당생성을 감소시키고 췌장 베타세포를 보호하는 효과 등이 알려져 있다. 부종, 체중 증가 등의 부작용이 있으며, 일부 환자에서는 심한 체중증가가 문제가 되기도 한다.
Repaglinide와 nateglinide와 같은 miglitinide 계통의 약물도 최근에 사용되기 시작하였다. 이는 인슐린 분비를 촉진하는 약제로서 약효가 매우 빠르게 나타나기 때문에 식사 시작 전 15분 사이에 복용한다.
인슐린
노인 당뇨병환자에게 인슐린 투여는 어려울 수도 있지만, 제1형 당뇨병으로 발병한 경우, 급성 심근경색증과 수술 등 특별한 상황 그리고 인슐린 치료 없이는 적절한 혈당조절이 이루어지지 않을 때에는 인슐린 투여를 주저해서는 안 된다.
인슐린 투여에 따른 부작용으로는 저혈당이 가장 문제가 되며 예방을 위한 교육과 자가혈당측정이 필요하다.
당뇨병 교육
노인 당뇨병의 치료에 노인에게 고유한 여러 문제점을 다룰 수 있는 교육의 중요성이 더욱 강조되고 있다. 특히 치료와 관련한 여러 가지 부작용을 예방할 수 있도록 환자뿐만 아니라 보호자의 교육도 필요하다. 집단교육도 중요하지만 인지능력, 시력이나 청력 등을 감안한 개인교육도 필요하다.
결 론
노인 당뇨병은 노인에게만 존재하는 여러 가지의 특이한 상황을 고려한 치료가 필요할 것이다. 노인 당뇨병 환자의 관리목적은 개별화된 치료목표 설정과 삶의 질의 극대화이며 이를 위하여 환자 또는 보호자와의 유기적인 관계를 통한 추적 관찰이 매우 중요하다.
