김희천(국립의료원 정형외과)
퇴행성 관절염 관리
퇴행성 관절염(degenerative arthritis, DA)은 가장 흔한 근골격계 질환으로 관절 연골이 닳아 없어지면서 국소적인 퇴행성 변화가 나타나는 질환이므로 ‘활막관절(synovial joint)에 연골의 결손(chondropathy)이 있으면서 관절주위의 골반응을 동반하는 질환’으로 정의할 수 있으며 류마티스 관절염처럼 염증반응이나 전신적 질병(systemic illness)을 동반하지 않으므로 비염증성 관절염이라고 할 수 있다.
퇴행성 관절염은 특별한 원인이 없다고 생각되는 특발성(일차성)이 더 흔하다. 이차성(속발성)은 선천성 기형이나 커다란 외상의 병력 등 분명한 선행원인이 있고 따라서 더 젊은 연령에서도 발생 가능하다는 점등을 제외하면 그 임상상과 특발성 퇴행성 관절염의 임상 증상 사이에 중대한 차이점은 없으며 치료원칙도 특발성의 경우와 동일하다. 특발성 퇴행성 관절염은 슬관절, 고관절, 수지관절, 척추관절에 흔하고 그 외 족관절, 견관절, 주관절, 수근관절 등에도 발생한다. 특발성 퇴행성 관절염이 어느 특정 개인에서 발병하느냐하는 일차적 요인들로는 유전적, 대사성, 내분비성 요인들이 지적되고 있으며 한 개인에서 어느 특정 부위에 발병하느냐하는 이차적 요인들로는 외상성, 직업적 요인들이 거론되고 있으나 정확한 발병원인은 아직 미상이다. 골다공증의 유무와 퇴행성 관절염의 발병은 상관 관계가 없으며 오히려 고관절에서는 골다공증이 있으면 골관절염의 발생이 적다는 보고도 있다.
동통, 쉬었다가 움직이기 시작할 때 관절의 경직감(inactivity stiffness), 피로감, 운동장애, 경도의 종창, 관절 주위 압통 등이 있으며 운동시 마찰음(crepitation)이 느껴진다. 병이 진행되면 이환 관절에 따라 기능장애가 수반되며 임상적 경과는 일반적으로는 ①서서히 진행되고 있으며 ② 간혹 몇 년에 걸쳐 어느 정도 좋아졌다가 다시 나빠지는 간헐적인 경과를 취하다가 결국 호전되거나 ③몇 개월만 증상이 있다가 호전되는 경우도 있다.
진단은 단순 방사선사진 촬영(x-ray)이 특징적이지만 초기의 퇴행성 관절염에서는 단순 방사선 사진 상 정상으로 보일 수 있으며, 사진 상 질병이 명확해 지는 시기에도 환자의 임상 증상 정도와 단순 방사선 소견의 정도가 꼭 비례하지는 않는다는 사실에 유의해야 한다.
관절 연골의 퇴행성 변화를 완전히 정지시키길 수 있는 확실한 방법은 아직 없으며 따라서 질병의 완전 관해를 유도하는 효과적인 치료는 아직 증명된 바 없다. 그러나 환자를 교육하여 질병의 성질을 이해하도록 하여 직업환경 및 생활습관을 개선하고 운동요법과 국소적인 대증요법을 병용하면 질병의 악화를 줄일 수 있으며 주의 깊은 약물치료로 통증 등의 자각 증상을 줄일 수 있다. 또한 이미 변형과 장애가 발생한 경우에는 적기의 수술치료로 유병상태를 개선할 수 있다.
비만은 교정되어야 하며 이환 관절의 보호가 필요해서 슬관절이나 고관절에 병이 있는 경우 지팡이, 목발, 보행기 등을 사용하고 쿠션 있는 신발을 착용하면 직접적인 충격을 줄이는 효과가 있다. 단순한 형태의 보조기도 관절의 고유감각을 향상시키고 불안정성을 개선하는 효과가 있다.
운동요법에 관하여는 다소의 딜레마가 있다. 이환관절에 충격을 주는 형태의 운동은 회피하여야 하지만 관절이 굳는 것을 막기 위해서는 ① 유연성을 기르는 스트레칭 운동을 시행해야 하며 관절주위 근력이 강화되면 관절에 가는 스트레스를 줄일 수 있으므로 ② 근력을 강화하는 운동이 필요하다. 이렇게 서로 상반된 관점을 이해하고 개개인의 신체조건, 전신상태, 그리고 활동정도를 고려하여 운동종목을 선택해야 한다. 관절에 과중한 충격이나 부하를 주는 운동은 좋지 않고 가벼운 충격이나 부하만을 주면서 근력 강화, 유산소 능력의 배양, 체중감소 등을 유도할 수 있는 형태의 운동은 권장할 만 하다. 일반적으로는 걷기, 수영, 서있는 자전거 타기, 골프, 비체중부하의 근력강화 운동 등이 권장할 수 있는 운동이며 달리기, 축구 등의 격렬한 구기, 계단 오르기, 가파른 등산 등은 금지하여야 한다. 가벼운 형태의 에어로빅, 자전거, 복식테니스, 탁구, 얕은 등산 등은 개별 환자의 임상 정도에 따라 권장 혹은 금지된다.
약물치료의 역할에 대하여는 논란이 많으며 특히 고령 환자에서는 위장관 증상이나 간독성, 신독성 등의 부작용 발현 유무를 세심히 관찰하여야 한다. 부작용은 노인에서 더 자주, 심하게, 뚜렷한 증상 없이 발현되므로 주의를 요한다. 약물 사용의 목적이 순수하게 진통의 목적이라면 우선은 부작용이 적은 Acetaminophen을 먼저 시도하는 것이 바람직하지만 실상은 다양한 NSAID가 초기 선택제로 쓰이고 있다. 교과서적으로는 Acetaminophen 같은 단순 진통제에 비해 NSAID가 효능은 같고 부작용 발현율만 높다고 논하고 있으나 실제 임상적으로는 경도의 국소 염증반응을 동반한 관절염의 형태가 많고 또 부작용을 줄인 NSAID가 계속 개발되어 치료자의 주목을 끄는 등의 요인으로 대부분에서 NSAID가 주 치료제로 선호되는 실정이다. NSAID의 효능과 부작용은 약제에 따라 차이가 많고 또 환자마다 반응이 다르므로 몇 가지를 투여해서 환자에게 맞는 약을 찾고 증상이 나쁠 때만 약을 투여하고 개선되면 약을 끊어 보는 형태의 투약이 원칙이다. 장기 투여가 불가피할 때에는 정기적인 간 및 신장기능 검사와 뇨 및 혈액검사가 요구된다. NSAID의 여러 항염기전 중에서는 cyclo-oxygenase(COX)를 억제하여 prostaglandin의 생합성을 억제함이 특히 중요한데 최근에는 두 가지 COX isoenzyme의 존재와 성상이 밝혀지면서 특이적인 COX-2 inhibitor가 위장관 부작용과 혈소판 기능장애 등을 줄이면서도 항염증 및 진통 작용은 유효하리라는 이론적 배경으로 각광을 받고 있다.
보존적 치료에도 불구하고 더 이상 증상의 호전이 없으며 관절의 변화가 계속 진행하여 일상 생활에 지장이 심한 경우엔 수술적 치료 방법을 실시하게 된다. 수술의 목적으로는 역시 동통을 없애주는 것이 가장 중요하며 기타 변형을 교정하고 관절의 운동성을 유지해 주며 관절의 안정성을 얻거나 유지시키는 것도 있다. 수술의 종류는 관절경 수술, 절골술, 관절 고정술 등이 있고 관절성형술(arthroplasty)의 대표적인 방법으로는 인공관절로 대치해주는 수술방법이 효과적이다. 이환 관절에 따라 주의 깊은 적응증의 선택이 수술의 성패를 좌우한다.
